医保智能审阅体系（以下简称智能审阅）是根据临床治疗、药学以及医保方针标准设置审阅规矩，选用信息化的审阅引擎，完结全面、全程监控与点评医疗服务行为、医保方针履行状况的信息体系。跟着医保事务经办量以及医保基金开销逐年添加，结合医保事务特色展开智能监控是进步基金监管功率的必然挑选。从智能审阅在多个城市的运转状况看，智能审阅在基金监管中取得了较好的成效，但其局限性以及在运用中的问题也逐渐露出出来。跟着国家医疗保证局贯彻履行15项医疗保证信息事务编码标准（以下简称“贯标”）、药品目录动态调整以及付出办法变革的推动，智能审阅也面临新的机会与应战。本文对现在智能审阅的运用状况、存在的问题进行剖析总结，提出新时期优化智能审阅的主张和考虑。
传统的人工逐单审阅功率较低，面临数量巨大的医保单据只能挑选按份额抽审或进行要点单据的审阅，而智能审阅可以经过审阅引擎内置的规矩快速完结医保单据的审阅，挑选出显着违背方针的单据直接扣款，也可以敏捷定位存在疑点的单据，将可疑单据回来医疗组织，由医疗组织提交弥补资料阐明状况，医保经办组织再进行人工复审。在该方法下，智能审阅完结了全单据、全样本的审阅，经过挑选可疑单据进行人工复审，大幅进步了人工审阅的功率。别的，一些区域的医保经办部分将智能审阅延伸至医疗组织的医师工作站，在医师开具医嘱时即时提示，做到事前管控，从源头防止了一些显着违背医保报销方针状况的呈现，帮忙医疗组织下降了办理本钱与危险。部分区域经过前置智能审阅并相关患者每次门诊就诊记载，对患者就诊行为展开全程监控，阻拦患者在不同医疗组织之间重复开药等不标准就诊行为，下降患者的违规危险。
智能审阅需求医院按要求上传患者费用明细以及可辨认的ICD-10确诊，若费用明细未按要求上传或ICD-10确诊缺失，或许呈现“假阳性”审阅单据，需求医院再次提交资料证明其并未违规，不光添加了医院工作量，且一旦医保经办组织对二次提交的资料不予认可，则构成扣款。因而医院自发经过各种办理办法进步上传数据的准确性、完整性，特别是医保接口文档中结算买卖要求上传的ICD-10确诊。从笔者地点区域的施行状况看，2014年智能审阅开端前，因为结算买卖只需求上传一个ICD-10确诊即可完结结算，上传的ICD-10确诊也不用于审阅，因而医院并不注重确诊的上传，往往只上传一个ICD-10确诊，或一切出院患者均默许一个确诊（如“肠消化不良”）上传。2014年展开智能审阅后，因为ICD-10确诊与药品、治疗项意图适应症审阅直接相关，因而医院上传ICD-10确诊的完整性、准确性大幅进步。一起，部分医疗组织根据智能审阅规矩中触及费用明细产生时刻判别是否违规的规矩逻辑，对费用明细产生时刻的取值进行了调整，如将以往HIS体系中“生成账单的时刻”或“开具医嘱的时刻”调整为“履行项意图时刻”，作为明细产生时刻上传，尽量防止呈现数据上传误差导致的智能审阅“假阳性”问题。
施行智能审阅监管后，传统人工审阅需求花费很多时刻鉴别的计费、医疗办理缝隙被全面辨认，如按小时计费项目一天内计费超越24小时、按日计费项目超越住院总天数等显着不契合收费标准的问题。医院也参照智能审阅规矩，建立院内根据智能审阅的合理用药、收费合规、病种办理等体系，进步医疗组织医保基金运用办理的精细化水平。医院经过剖析智能审阅反应的扣款数据，定位问题原因并有针对性地进行整改，促进了医疗服务收费以及临床治疗行为的标准。
现在智能审阅首要依托费用明细以及ICD-10确诊装备审阅规矩，而反映医疗进程以及医疗成果的医嘱、LIS（实验室信息办理体系）、PACS（医学影像存储与传输体系）以及护理量表等医疗信息并未归入审阅体系。笔者医院地点的统筹区展开智能审阅较早，施行进程中曾测验将触及临床合理性的规矩直接用于审阅监管，但因为短少医疗相关数据，试行期间简直一切单据都被提示违规，呈现了很多违背“临床合理性”的单据。现在受制于反映医疗进程的信息的缺失，智能审阅对医疗合理性问题的鉴别才能还有待进步，实践上并不能非常有用地操控“医疗不合理导致的医疗费用增加”。
跟着《国家根本医疗稳妥、工伤稳妥和生育稳妥药品目录》（以下简称《药品目录》）的动态调整，目录内药品报销约束条件的设置也愈加靠近临床。在短少医疗信息的状况下，智能审阅的运用遭到必定的约束，如在《药品目录（2019年版）》履行后，养分危险评价、药敏实验等成为药品报销的审阅根据，而费用明细与ICD-10确诊并不能彻底包括上述信息，只能将所触及的单据划入可疑单据反应到医院，再由医院弥补提交资料。以笔者地点医疗组织2019年智能审阅体系反应的可疑单据为例，均匀每月智能审阅初筛可疑单据1504份，占申报单据的22.49%，其间约95%为因缺少实验室检查成果、养分危险评价、体温记载等信息而产生的可疑单据。尽管该部分单据经医院提交资料申述，医保中心复审给予了报销，但因为申述工作量较大，医疗组织与医保审阅部分都承当了较大的工作压力。2022年，国家医疗保证局测验性地将药品阐明书作为药品的报销约束，而药品阐明书的内容愈加杂乱，在不搜集医疗文书、医嘱等信息的状况下，体系将不可以满意“智能”审阅的要求，一切单据均需人工复审。
在国家医疗保证局一致调整《药品目录》后，尽管各统筹区域的药品目录坚持了一致，但是在实践履行层面，因为缺少对报销约束的一致解说、训练以及标准，存在同一报销约束条件在不同统筹区域、不同层级的医保经办组织和医院之间了解不一致的问题。加之智能审阅软件公司出于维护知识库商业价值以及医保经办组织防止医院根据规矩躲避智能审阅的考虑，智能审阅履行进程中往往不揭露或不直接揭露智能审阅规矩的详细装备状况，导致医院医保报销审阅与医保经办组织之间信息不对称以及履行层面的不一致，呈现报销审阅胶葛。
现在智能审阅触及较多收费合规性规矩，如重复收费、约束频次、手术超高频次规矩。除清晰违背收费惯例的状况，如按日计费项目收费超越住院天数、按小时计费项目单日收费超越24小时，部分触及收费合规性的审阅规矩缺少方针根据。尽管医保办理部分应对收费合规性进行监管审阅，但在行政办理中又未清晰发布“收费标准”，导致办理上只要“智能审阅确定的不合规收费”而无“收费方针确定的不合规收费”，构成医院的收费方针履行与报销审阅规矩履行不一致，在实践工作中给医院医保审阅报销以及收费办理带来较大的困扰。
智能审阅以项目方法进行扣款，而按病种付费则是以病种付出标准与医院进行结算，在扣款履行层面将智能审阅按项目构成的扣款直接从病种付出标准中扣除并不合理。别的，若按病种付费结余方针设置了结余封顶线，如方针规定按病种付费结余留用最多不超越1000万元或基金拨付总额的3%，查核时应从结余中扣减智能审阅违规费用再核算封顶线，若先核算封顶线再扣除审阅扣款，则导致医院在结余超越封顶线时并未得到满足的补偿。
以“贯标”为关键，在医保确诊、医疗服务项目、药品和耗材分类代码全国一致的根底上，探究搜集和剖析入院记载、医嘱、查验检查陈述数据的智能审阅体系运用。进步智能审阅监管的灵敏度和特异度，真实完结根据医疗合理合规的智能审阅。
医保药品目录报销约束条件的解说应加强国家层级的辅导与标准，防止不同医保经办组织、不同医疗组织解读的误差。主张医保经办组织将智能审阅延伸至医院，做到事前、事中有用监管，防止不合理医疗行为的产生，不只完结单个统筹区域审阅规矩的一致性、公平性、联动性，也防止各个医疗组织重复开发院内审阅体系构成资金糟蹋。一起，医保经办组织需赶快与商场监督部分清晰责任分工，在方针层面清晰触及收费计费的规矩，改动现在只要“智能审阅规矩”没有“收费方针履行标准”的状况，促进医疗组织价格、运营、医保等办理部分与医保经办组织构成合力，一起展开收费计费标准的履行与监督。
为下降医疗组织申述以及医保经办组织的复审工作压力，医保经办组织一方面应完善根底数据的搜集，另一方面可以选用Browser/Server方法，由医保经办组织拜访医疗组织的电子病历、费用体系查询资料，资料不完善时再由医疗组织举证上传。医疗组织也可进行优化改造，在事前和事中关口内嵌办理体系，经过接口搜集医保项目契合报销要求的字段数据，经过free marker技能和文件转化生成申述举证图片资料，由工作人员复核资料后，与医保经办组织注册接口，批量上传至医保经办组织。
跟着“贯标”的履行，智能审阅不能辨认自费项目通用编码的妨碍现已扫清。医保经办组织应加强对自费项意图数据剖析，一方面研讨医保方针与临床治疗实践的契合度，为更进一步优化医保报销约束条件的设置供给数据支撑。另一方面，在按病种付费方针下，针对无故将契合报销规模的费用转嫁为患者自费，躲避智能审阅监管、躲避病种费用超标的行为应予以处分，保证参保患者利益与基金安全。一起，“贯标”后国家标准编码的运用将赋能智能审阅对辨认患者不合理就医、重复开具药品、医院虚拟病况、串换医保编码等诈骗骗保行为的核对，下一步需加强根据“贯标”的数据发掘办法研讨与运用。
付出办法变革发动后，应将稽核要点放在医疗真实性与合理性方面。在搜集医疗进程数据受限的状况下，可以在“贯标”的根底上，将《医疗保证基金结算清单》包括的手术操作、呼吸机运用时刻、护理天数、转科状况等信息引进智能审阅引擎。在收费计费、医保方针履行合规规矩已较为丰厚的根底上聚集临床行为的合规性、合理性判别，使智能审阅促进医疗组织本身逐渐标准，一起也从医疗合理性视点为线下稽核和检查供给线索。在智能审阅的扣款履行上，需求结合按病种付费的查核办法调整扣款方法，扣款并不是终究的意图，而是经过智能审阅与病种付费的彼此结合，充分发挥病种付费结余留用方针引导医院自动标准医疗行为的积极作用。
医保智能审阅可以大幅进步医保经办组织的审阅功率，是未来展开医保基金监管的重要手法。新时期的《药品目录》动态调整、按病种付费、医保基金结算清单运用既给医保智能审阅在事务多场景杂乱环境下的运用带来了应战，又是医保智能审阅智能化晋级的一个关键。加强智能审阅规矩内在的解说与辅导、清晰审阅规矩拟定的根据、厘清病种付费与智能审阅监管的联系，结合医院以及医疗实践多层次搜集必要的临床数据，进步智能审阅在就医真实性、医疗合理性方面的侦测水平，使智能审阅真实成为医保经办组织展开医保基金监管强有力的东西，一起也为医院结合智能审阅继续进步医疗办理水平供给必要的支撑。（ZGYB-2022.6）
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