北京市委 北京市人民政府印发《关于深化医疗保证准则变革的若干方法》的告诉

　　各区委、区政府，市委各部委办，市各国家机关，各国有企业，各人民团体，各高等院校：

　　现将《关于深化医疗保证准则变革的若干方法》印发给你们，请结合实践仔细遵循施行。

　　为遵循施行《中心、国务院关于深化医疗保证准则变革的定见》，着力处理医疗保证开展不平衡不充分问题，进一步推动医疗保证高质量开展，在更高水平上保证和改进民生，加速建成具有首都特色的愈加老练定型的多层次医疗保证准则系统，结合本市实践，拟定以下方法。

　　(一)完善根本医疗稳妥准则。坚持和完善掩盖全民、依法参加的根本医疗稳妥准则和方针系统，员工和城乡居民分类保证，待遇与缴费挂钩，基金别离建账、分账核算。继续加强改进根本医疗稳妥参保作业，增强全民参保认识，促进应保尽保。习惯新业态开展，完善新业态从业人员参保缴费方法。稳妥推动员工根本医疗稳妥个人账户变革，标准个人账户运用规模，改进个人账户计入方法，完成个人账户定向运用，进步个人账户资金运用功率。

　　(二)严厉施行医疗保证待遇清单准则。拟定施行医疗保证待遇清单准则施行方案。严厉施行根本准则、根本方针、基金付出项目和标准，未经同意不得出台超出清单授权规模的方针。

　　(三)健全一致标准的医疗救助准则。树立健全要点救助方针医疗费用救助机制和防备化解因病致贫返贫长效机制，完善因病致贫救助确认条件，合理确认困难大众方针规模内自付费用份额，增强医疗救助的精准性和托底保证功用。继续施行全额赞助特困人员、最低日子保证家庭成员、低收入家庭成员等社会救助方针参加城乡居民根本医疗稳妥方针。推动根本医疗稳妥、大病稳妥和医疗救助“一站式”结算，进一步减轻困难大众医疗费用担负。加强财务对医疗救助投入，拓展医疗救助筹资途径。

　　(四)促进多层次医疗保证系统开展。强化根本医疗稳妥、大病稳妥与医疗救助三重保证功用，促进各类医疗保证互补联接，进步重特大疾病和多元医疗需求保证水平。完善和标准居民大病稳妥、员工大病医疗保证、公务员医疗补助及企业弥补医疗稳妥。加速开展商业健康稳妥，丰厚健康稳妥产品供应，用足用好商业健康稳妥个人所得税方针，支撑开发契合首都特色、与根本医疗稳妥相联接的普惠型商业弥补医疗稳妥等产品，满意人民大众多层次的需求，构建首都多层次医疗保证系统。加强商场行为监管，杰出健康稳妥产品设计、出售、赔付等关键环节监管，进步健康保证服务才能。在保证信息安全和维护个人隐私的前提下，依法依规探究树立根本医疗稳妥与商业健康稳妥信息同享机制。鼓舞社会慈悲捐献，充分调动各方活跃性，统筹推动慈悲医疗救助。推动工会员工医疗协作保证与根本医疗稳妥准则的有机联接，支撑医疗协作有序开展。探究稀有病用药保证机制。

　　(五)稳步树立全市长时间护理稳妥准则。总结和系统点评石景山区试点作业，构成可仿制、可推广、可继续的长时间护理稳妥准则系统。探究树立健全协作共济、职责共担的多途径筹资机制和科学合理的待遇付出方针。拟定适用于长时间护理稳妥的失能点评标准。标准长时间护理服务供应，支撑养老、护理、恢复、医疗相关工业交融开展。鼓舞社会力气参加经办服务。拟定本市长时间护理稳妥试点施行方案及配套方针，在全市规模内推开。

　　(六)完善严重疫情医疗救治费用保证机制。健全严重疫情医保付出方针，在突发严重疫情等紧急状况时，保证医疗组织先救治、后收费，医保基金先预付、后结算。施行特别集体、特定疾病医药费豁免准则，有针对性革除医保目录、付出限额、用药量等限制性条款，减轻困难大众就医就诊后顾之虑。统筹医疗保证基金和公共卫生服务资金运用，完成公共卫生服务和医疗服务有用联接。

　　(七)完善筹资分管和调整机制。作业人员参加根本医疗稳妥由用人单位和个人一起缴费。非作业人员参加根本医疗稳妥由个人缴费，政府按规矩给予补助，缴费与经济社会开展水平和居民人均可支配收入挂钩。依据首都经济社会开展和企业个人可承受才能，动态调整员工根本医疗稳妥缴费份额，标准缴费基数方针。均衡个人、用人单位、政府三方筹资缴费职责，继续优化个人缴费和政府补助结构。

　　(八)加强基金预算办理和危险预警。坚决守住不发生系统性危险底线，坚持以收定支、出入平衡、略有结余准则，科学编制出入预算。加强预算施行监督，全面施行预算绩效办理，加强中长时间精算和运转剖析，健全运转危险点评、预警机制，保证出入平衡。

　　(九)完善医保目录动态调整机制。严厉施行国家医保药品目录，整理标准本市非国家医保药品目录种类，完本钱市医保用药规模和国家医保用药规模的一致。优化调整本市医院制剂、中药饮片等付出规模，拟定医保药品办理方法。调整优化治疗项目目录，标准医疗服务设施付出规模，支撑医疗技能立异开展，将契合规矩的立异医疗技能和器械归入医保付出规模。

　　(十)优化完善医保协议办理。完善根本医疗稳妥协议办理，简化医药组织定点请求条件，优化点评流程和洽谈商洽机制，为大众供给愈加适合的医疗和药品服务。习惯大众就医需求，支撑“互联网+医疗”等新服务方法标准开展，将契合条件的互联网医院等医疗组织归入协议办理。立异对定点医疗组织的归纳绩效考评机制，杰出行为标准、服务质量和费用操控查核点评，将考评结果与预算办理、稽核查看、定点协议办理等相关联，完成对定点医疗组织的动态办理。

　　(十一)继续深化医保付出方法变革。在总额预算下，不断完善按疾病诊断相关分组付费、定额付费等多种方法并存的多元复合式医保付出方法。完善医院洽谈和谐机制，科学拟定总额预算，与医疗服务质量、协议施行状况和医保费用功率挂钩，完成总额办理提质增效。推广住院按疾病诊断相关分组付费，协作做好按疾病诊断相关分组付费方法国家技能标准的拟定及在本市的落地作业，将病种施行规模扩展至全病组，树立完善以操控本钱、标准治疗、进步医务人员活跃性为中心的按疾病诊断相关分组付费办理系统。加速探究门诊慢性病按人头付费，研讨探究对严密型医疗联合体施行总额付费，加强监督查核，结余留用、合理超标分管，引导医疗资源合理装备和患者有序就医。

　　(十二)变革完善医保基金监管系统。施行本市推动医疗保证基金监管准则系统变革相关方针，全面提高医保办理才能。进一步理顺市、区监督职责，施行监管职责，树立健全基金监管系统。加强医疗保证公共服务组织内控机制建造，施行协议办理、费用监控、稽察审阅职责。完善医保基金监管社会监督员机制，用好社会力气监管。加强医保基金监管才能建造，推动医保监督法律组织专业化、标准化、标准化建造。

　　(十三)完善立异基金监管方法。坚持“双随机、一揭露”监管机制，树立和完善日常巡查、专项查看、飞翔查看、穿插查看、要点查看、专家查看等多方法相结合的查看准则。活跃选用大数据、区块链等新式技能，不断完善医保智能监控功用，动态优化调整监测方针，完成反常数据盯梢联动，推动基金监管从人工抽单审阅向全方位、全流程、全环节智能监控改变。树立定点医药组织信息陈述准则，依法依规向社会揭露医药费用、费用结构等信息。严厉施行并不断完善医疗保证违法违规违约行为告发奖励准则，疏通投诉告发途径，鼓舞大众和社会各方活跃参加监督。

　　(十四)依法追查诈骗骗保行为职责。拟定完善医保基金监管相关法规准则，标准监管权限、程序、处分标准。树立定点医药组织和参保人员医保信誉记载、信誉点评和积分办理准则，强化守信鼓励和失期惩戒。加强部分间相互协作、协同监管的联合法律，归纳运用协议、行政、司法等手法，严厉追查诈骗骗保单位和个人职责，对涉嫌犯罪的依法追查刑事职责，坚决冲击诈骗骗保、损害参保大众权益的行为。

　　(十五)深化药品、医用耗材会集带量收购准则变革。平稳施行药品、医用耗材会集带量收购。推动京津冀区域联盟药品、医用耗材带量收购，逐步构成跨省区域收购联盟，探究构成“国家—区域联盟—省(市)”三级收购系统。继续扩展高值医用耗材会集收购规模。加强本市药品、医用耗材会集收购渠道建造，优化现有渠道投标、收购、买卖、监督功用。完善药品、医用耗材编码系统，加强数据对接，完本钱市医疗保证数据同享、事务协同。施行医药价格和招采信誉点评准则。

　　(十六)完善医疗服务价格构成机制。依照“抓好总量操控、强化调控偏重、清晰调整规矩、重视平衡联接”的思路，科学统筹医疗组织、医保部分、患者三方平衡，做好医疗服务价格项方针准调整，不断完善调整规矩，推动树立标准化、常态化的医疗服务价格动态调整机制，继续优化医疗服务价格结构。

　　(十七)增强医药服务可及性。健全全科和专科医疗服务协作分工的现代医疗服务系统。加强全科医师的培育和运用，强化底层全科医疗服务。补齐护理、儿科、晚年科、精神科等紧缺医疗服务短板。加强区域医疗服务才能点评，合理规划各类医疗资源布局，促进资源同享运用，加速开展社会办医。完善区域公立医院医疗设备装备办理，引导合理装备，严控超凡过量装备。推动仿制药质量和效果一致性点评作业，经过完善医保付出标准和药品投标收购机制，支撑优质仿制药研制和运用，促进仿制药代替。健全缺少药品监测预警和分级应对系统。

　　(十八)促进医疗服务才能提高。标准医疗组织和医务人员治疗行为，加强处方审阅和点评，树立不合理用药公示和约谈准则，促进合理用药。加强医疗组织内部专业化、精细化办理，分类完善科学合理的查核点评系统，将查核结果与医保基金付出挂钩。变革现行科室和个人核算方法，完善鼓励相容、灵敏高效、契合医疗职业特色的人事薪酬准则，健全绩效查核分配准则，充分体现不同岗位差异和医务人员技能劳务价值。

　　(十九)深化京津冀医保协同开展。深化遵循施行京津冀协同开展战略，继续做好京津冀三地医保联系搬运接续，维护参保人员权益。继续推动三地异地就医费用跨省直接结算，提高大众异地就医便当性。加强监管协作协同，活跃开展跨区域费用协查、跨区域诈骗骗保案子查办等作业，保证医保基金安全。全力支撑雄安新区建造，两地活动作业参保人员的根本医疗稳妥联系可按规矩搬运，缴费年限按规矩互认。

　　(二十)优化医疗保证公共服务。优化全市医疗保证政务服务事项清单，完成与全国医疗保证经办政务服务事项清单的一致。探究生育补贴发放和生育医疗费用报销绑定“一站式”申领，方便大众就医结算。推动经办便民作业，着力减资料、压时限、推广“奉告许诺”，推动医疗保证政务服务全程“网上办”“掌上办”。继续推动跨省异地就医住院费用直接结算平稳运转，加速推动跨省异地就医门诊费用直接结算，不断提高参保人员跨省异地就医结算便当度。

　　(二十一)高起点高标准建造才智医保。依照一致标准，树立一致、高效、兼容、快捷、安全的一体化全市医疗保证信息系统，完成与国家医疗保证信息渠道互联互通、数据同享。推动电子病历、医学影像、查验查看等信息集成同享，进一步提高大众在不同医疗组织间就医的快捷性。标准数据办理和使用权限，依法维护参保人员根本信息和数据安全。

　　(二十二)加强医保服务办理才能建造。探究医保基金征缴、异地就医存案等事务向底层下沉，完成市、区、大街(城镇)、社区(村)全掩盖。加强监督法律部队、经办服务部队建造，提高标准化、专业化、精准化水平。加强医疗保证公共办理服务才能装备，树立与办理服务绩效挂钩的鼓励束缚机制。政府合理安排预算，保证医疗保证公共服务组织正常运转。

　　(二十三)继续推动医保办理立异。推动医疗保证经办组织法人办理，活跃引进社会力气参加经办服务，标准和加强与商业稳妥组织、社会组织的协作，完善鼓励束缚机制。探究树立跨区域医保办理协作机制，完成全流程、无缝隙公共服务和基金监管。更好发挥高端智库等专业组织决议计划支撑和技能支撑效果。

　　(二十四)加强党的领导。各级党委和政府要把医疗保证准则变革作为重要作业使命，把党的领导遵循到医疗保证变革开展全过程，定时研讨处理医疗保证变革严重问题。严厉依照一致布置，健全作业机制，压实作业职责，将施行医疗保证准则变革归入保证和改进民生的要点使命，保证变革方针按期完成。

　　(二十五)推动法治保证。遵循施行法治政府建造要求，加速推动医疗保证要点范畴立法作业，标准行政法律，进一步提高依法决议计划、依法办理、依法办事的才能。研讨拟定医疗保证范畴普法规划，加强普法宣扬教育，引导全社会增强医保法治认识。

　　(二十六)强化协同协作。树立部分协同机制，加强医保、医疗、医药准则方针之间的和谐和归纳配套。市医保局担任统筹推动医疗保证准则变革，会同有关部分研讨处理医疗保证准则变革中跨部分、跨区域、跨职业的严重问题。重要变革事项要广泛听取定见，提早做好危险点评。遇到严重状况，及时向市委、市政府请示陈述，保证各项变革使命有序推动。

　　(二十七)营建良好氛围。各地区各部分要自动做好医疗保证方针解读和服务宣扬，及时回应社会关心，合理引导社会预期，充分调动各方面支撑协作医疗保证变革开展的活跃性和自动性，凝集社会一致。

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