Ｊ ＯＵＲＮＡＬ ＯＦ ＨＡＲＢ Ｉ Ｎ ＵＮＩ ＶＥ ＲＳ Ｉ Ｔ Ｙ ＯＦ ＣＯＭＭＥＲＣ Ｅ

　　要： 系统剖析 了我 国医疗体 系各个参加方 的特 点、 各 方之 间关 系的特 点 ， 剖析 了他 们之 间存在 的悖论

　　地点 ， 在此基础上提 出了一 个管办分 离的重生体 系， 并剖析 了这一体 系的 内在、 可行性 以及科 学性。

　　文章编号 ： １ ６ ７ １ — ７ １ １ ２ （ ２ ０ １ ５ ） ０ ４— ０ ０ ４ ４— ０ ９

　　Ｐｒ ｏ ｐｅ ｒ ｔ ｙ ｏ ｆ Ｃｈ ｉ ｎ ｅ ｓ ｅ Ｍｅ ｄｉ ｃ ａ ｌ Ｓｙ ｓ ｔ ｅ ｍ ａ ｎ ｄ ｔ ｈ ｅ Ｒｅ ｆ ｏ ｒ ｍ Ｉ ｄ ｅ ａ ｓ

　　（ Ｈａ ｒ ｂ ｉ ｎ Ｕ ｎ ｉ ｖ ｅ ｒ ｓ ｉ ｔ ｙ ｏ ｆ Ｃ ｏ ｍ ｍ ｅ ｒ ｃ ｅ ，Ｈ ａ ｒ ｂ ｉ ｎ １ ５ ０ ０ ２ ８ ， Ｃ ｈ ｉ ｎ ａ ）

　　Ａｂ ｓ ｔ ｒ ａ ｃ ｔ ： Ａ ｎ ａ ￣ ｚ ｅ ｓ ｙ ｓ ｔ ｅ ｍａ ｔ ｉ ｃ ａ ｌ ｌ ｙ ｔ ｈ ｅ ｐ ｒ ｏ ｐ ｅ ｒ ｔ ｉ ｅ ｓ ｏ ｆ ａ ｇ ｅ ｎ ｔ ｓ ａ ｎ ｄ ｔ ｈ ｅ ｉ ｒ ｒ ｅ ｌ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｓ ｈ ｉ ｐ ｓ ｆ ｏ Ｃ ｈ ｉ ｎ ｅ ｓ ｅ ｍ ｅ ｄ ｉ ｃ ａ ｌ ｉ ｎ ｄ ｕ ｓ ｔ ｒ ｙ ，ａ ｎ ｄ ｉ ｆ ｎ ｄ ｔ ｈ ｅ ｐ ａ ｒ ａ ｄ ｏ ｘ ｅ ｓ ｂ ｅ ｔ ｗ ｅ ｅ ｎ ｔ ｈ ｉ ｓ

　　ｓ ｙ ｓ ｔ ｅ ｍ ，ｔ ｈｅ ｎ ａ ｇ ｏ ｖ ｅ ｒ ｎ ａ ｎ ｃ ｅ ｓ ｙ ｓ ｔ ｅ ｍ ｎ ａ ｍｅ ｄ ｇ ｏ ｖ ｅ ｒ ｎ ｍｅ ｎ ｔ ｒ ｅ ｇ ｕ ｌ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｓ ｅ ｐ ａ ｒ ａ ｔ ｅ ｆ ｒ ｏ ｍ ｍａ ｎ ａ ｇ ｅ ｍｅ ｎ ｔ ｉ ｓ ｃ ｏ ｎ ｓ ｔ ｕｃ ｒ ｔ ｅ ｄ ｔ ｏ ｈ ｅ ｌ ｐ ｍｅ ｄ ｉ ｃ ａ ｌ ｉ ｎ ｄ ｕ ｓ ｔ ￣ｔ ｏ ｄ ｅ ｖ ｅ ｌ ｏ ｐ ｈ ｅ ａ ｌ ｔ ｈ — Ｙ ．Ｔｈ ｅ ｎ ｔ ｈ ｅ ｃ ｏ ｒ ｒ ｅ ｓ ｐ ｏ ｎ ｄ ｉ ｎ ｇ ｃ ｏ ｎ ｎ ｏ ｔ ａ ｔ ｉ ｖ ｅ ｍｅ ａ ｎ ｉ ｎ ｇ ．ｆ ｅ ａ ｓ ｉ ｂ ｉ ｌ ｉ ｔ ｙ ａ ｎ ｄ ｓ ｃ ｉ ｅ ｎ ｔ ｉ ｆ ｉ ｃ ｉ ｔ ｙ ａ ｒ ｅ ｓ ｐ ｅ ｃ ｉ ｉｅ ｆ ｄ ． Ｋｅ ｙ ｗｏ ｒ ｄｓ ： ｍｅ ｄ ｉ ｃ ｌ ａ ｓ ｙ ｓ ｔ ｅ ｍ，ｐ ａ ｒ ａ ｄ ｏ ｘ，ｇ ｏ ｖ ｅ ｒ ｎ ｍｅ ｎ ｔ ｒ ｅ ｇ ｕ ｌ ｍｉ ｏ ｎ ｓ ｅ ｐ ａ ｒ ａ ｔ ｅ ｆ ｒ ｏ ｍ ｍａ ｎ ａ ｇ ｅ ｍｅ ｎ ｔ

　　怎么进 行 有用 的改 革 ， 学者 在这 里争 议 不 断 ， 到目 当时 ， 我 国 的医疗 体 系 凸显 出十分 大 的矛 盾 ， 这些 对立 日益 恶 化 了整个 体 系 中各 个 主体 之 间 的 联系， 成 为 中 国医疗体 系停 滞 不前 的首要 阻力 ， 因

　　此， 变革 现已 成 为迫 在眉 睫 的使命 。 王俊、 龚强 （ ２ ０ １ １ ） 在“ 中 国 医疗 改 革 与 老 年

　　为 了处理 这 一 问 题 ， 本 文 系 统 分 析 了我 国 医 疗体 系 中利 益相关 方 的特 征 以及他 们 之 间关 系 的

　　性质 ， 并 在委 托代 理 理论 的支 撑下 ， 提 出一 套 变革 计划 ， 以供参 考 。

　　是导致其 政府 失灵 的核 心原 因 ， 应 当 分 离 所 有 者一 监 管者 职 能 、 构 建有 效 的公 立 医 院 内 部 人 事

　　医疗 服务 系统 其 实是 一 个 复 杂 系统 ， 在 系 统 中， 首要涉 及 以下 主体 ： 患者、 医 院、 医保 部 门、 政

　　准则、 理顺 鼓励 束缚 体 系 。他们认 为 ， 丰 富 医疗 保 险 的重生 体 系 ， 扩 大 医保 的范 围 ， 提 高 医保 的有 效 性 是 提 高 医疗 竞 争 力 的关 键 所 在Ｊ 。这 些 结 论

　　务 各个 主 体之 间 的关 系 异 常 复 杂 ， 下 面 我 们 给 出 这个 系统 的结 构 图 ， 见图１ 。

　　基金项 目 ： 国家 自然科 学基金 项 目（ ７ １ ０ ７ ３ ０ ３ ７ ） ； 哈 尔滨商业大学博士科研发动基金 （ １ ３ Ｄ Ｗ０ ０ ７ ）

　　作者简 介 ： 郑 晓东（ １ ９ ７ ５一） ， 男， 陕西 白水人 ， 副教授 ， 从 事 医疗体 系变革研 究。

　　府体 制 ， 而都 是政府 和 商场在 某种 程度 上 的结 合 。 以政 府 的集 上钩 划 为 导 向的 体 制 ， 则 便 于实 现 社 会公 平 和微观 功率 ； 而 以竞赛 市 场为导 向的体 制 ，

　　便 于实 现 生 产 的微 观效 率 和 增 进 消 费 者 的满 意 度＿ ２ ］ 。 因而 ， 医 患 关 系是 一 种 较 为 复 杂 的 、 具 有

　　疆场、 国家对 医疗 价 格 的 控 制 以及 设 备 结 构 的控 制， 其 首要 原 因 在 于 医 疗行 业 是 知 识 高度 密 集 型 职业 ， 而 现行 医疗 系统 的各 种 投入 机制 、 消费机 制 和操控 措 施又 使得 医务人 员技 术 劳作 收入 相对 偏 低， 这 就诱 导其 通 过 其 他 渠 道 获 取 补 偿 。 （ ２ ） 存 在 信息 不 对称 。（ ３ ） 厂 商 数 量在 一 定 范 围 内相 对 较少 ， 具有 较 强 的垄 断 力 量 。 （ ４ ） 针 对 同一 对 象 、

　　契 约性质 的 ， 且 包 含经 济 伦 理 和 法 律 内容 的不 对 称 的专业 关 系 。 杨鸣、 蒋 蓓华 （ ２ ０ ０ ８ ） 认 为， 在我国， 医疗 市 场 中存 在 的 显 性 （ 表象 ） 问题首要 是治病 贵、 看 病 难 。对 于治病 贵 ， 他 认 为 导 致 药价 虚 高 的原 因 主

　　要有 三个 ： 一 是药 品 中心流转 环节 过 多 ， 二 是各 种 所谓 的“ 新药” 逃 避 了政 府 的药 价 监 管 ， 三 是 医 院

　　至可 能是 高度 差异 化 的 。 （ ５ ） 外 部 性 在 医疗 领 域 特 别是 疫 病 防控方 面 非 常普 遍 。 （ ６ ） 医疗 卫 生 的

　　其 他动 机 。 （ ７ ） 彻底 竞 争模 型 中 的 市 场运 作 处 于 确 定性 条 件之 下 ， 而 人 的健 康 问题 显 然 不 可 避 免 地 存在 相 当大 的不 确 定 性 ， 由此 而 引进 的 医疗 保 险机制 改 变 了被 保 险 人 所 面 对 的 医疗 服 务 价 格 ，

　　蜚短流长 ， 不 同 的患者在 不 同 的环 境下 ， 其病 情 可谓 千 变万 化 ， 因而 ， 特定 患者 就需求 专 门 的常识 判 断来

　　而， 实 际上 ， 世 界 各 国在 医疗 卫 生 体 制 上 ， 既 不 存 在 一个 朴实 的市 场 体 制 ， 也 不 存 在 一 个 纯 粹 的政

　　Ｊ ｏ ｕ ｎａ ｒ ｌ ｏ ｆ Ｈ ａ ｒ ｂ ｉ ｎ Ｕ ｎ ｉ ｖ ｅ ｒ ｓ ｉ ｔ ｙ ｏ ｆ Ｃ ｏ ｍ ｍｅ ｒ ｃ ｅ Ｎ ｏ ． ４ ， ２ ０ １ ５

　　创 性研 究 指 出 ， 在 医疗市 场 中患 者极 度缺 乏信 息 ， 比方 ， 对 医疗服 务何 时需 求 、 需求 多少 及 医治 宠爱 等信 息 ， 这 间谍 了患 者 消 费 医疗 服 务 时 的 风 险 和 不确 定性 。患者要 想 了解这 些 信息就 只需 向 医师 咨询 ， 而 医师恰 恰 是 出售这 种商 品的人 ； 患者 即便 取得 了某 些信 息 ， 也 不 必定 能 够 做 出完 全 正 确 的

　　ｄ ｕ ｃ ｔ ｉ ｂ ｌ ｅ ） 或共 同保 险 （ ｃ ｏ ｉ ｎ ｓ ｕ ｒ ａ ｎ ｃ ｅ ） 为形 式 的 现 款

　　在研讨 新 型农 村合 作 医疗保 险 对农 户 消 费及 储 蓄行 为 的影 响 时 。发 现新 农合 使 得参保 农 户 的

　　仰慕 ， 因而 ， 新 农 合 确实 能 够 促 进 参 保 家 庭 的 消 费 。但从 地 区层 面 来 看 ， 新 农 合 覆 盖 的县 与 未 覆 盖 的县相 比 ， 总 消费支 出并 没有 显 著差 异 ， 这 是 因

　　为新 农合 的施行 对 当地 产 生 了负 的溢 出效 应 ， 未 参保 家 庭 的消费 反而 仰慕 了。

　　疗处 置情 况 ， 医 院治 疗 、 确诊质量的统计数据 ， 医 生 的专业 水 相等 信息 。

　　特 点体 现 为 “ 治病贵、 看 病 难 ”， 原 因很 复 杂 ， 首要 体 现在 清楚 范畴 。马 维胜 （ ２ ０ ０ ６ ） 指 出， 有 限供 给 和 医疗 消费 不 可 逆 性 造 成看 病 难 ， 而政 府 失 灵 则 导 致看 病 贵Ｊ 。在 这种 情 况 下 ， 医保 体 系 导致 患 者 在使 用 医疗 服 务 时 弹 性很 大 ， 这一 问题 将 在 后

　　文 中给予 比较 详尽 的分 析 。 ２ ． 医保 前 面 说到 ， 处理 这个 医疗 的问题 ， 其 中最 为 有

　　郑绥 乾 （ ２ ０ １ ０） 分 析 了这 一 政 策 实 施 后 的补 偿 机 制 。通 过研讨 ， 他 们 发 现要 想 彻 底 解 决 以药 补 医

　　和看 病 贵 的顽 症 ， 增 设 药 事 服 务 费 这条 途 径 不 可 取 。依托 大 起伏 地提 高 医疗 服务质 量 这条 途 径让

　　全 面覆 盖 和医疗 保 障水平 大 幅增 加等 加 大政 府 投 入 办法 是必 然 ， 但 更 重 要 的是 政 府 要 加 强投 入 后

　　的购 买机 制 。 当然 ， 前 提 条 件 便是 我 国 医保 的完 善 程 度 。医保 掩盖 率是 一个 要害 的条 件 ， 可是 ， 存

　　在一 些 “ 医保 夹心 层 ” 集体 （ 即 因为企 业 不 缴 或 者 成心 拖欠 医保 费 ， 或许 因为 企业 关 闭 、 破 产及 经 济 效 益 差导 致企 业没 有 才能 为职 工缴 纳基 本 医疗 保

　　进 一 步讲 ， 医 疗 商场 具 有 各 参 与方 错 综 复 杂 的托付 署理 关 系 的特 点 ， 这 就 是 医 保 市 场混 乱 的

　　险， 画蛇添足 这些 职 本钱 人 又 无 力 购 买 商 业 保 险 或 者 没有 资历 参 加 其 他 社 会 保 险 ） ， 他 们 在 健 康 和 医 疗 资源 的使 用 上 都 处 于劣 势 ， 医疗 担负 更 重 。研 究标明， 未来 的 医改 方 向 在 扩 大 医保 覆 盖 率 方 面 应该 愈加 关 注弱 势群 体 。 我国约 ５ ８ ％ 的参 保 人 在 生命 终 期 时 个 人 账

　　占优 ， 在这 种 占优 的情 况 下 ， 医疗 人 员 总喜 欢 进 人 优异 的医院 ， 这 样 才 能使 得 自我 价 值 发挥 到 最 大 。

　　这种准则 构成 的边 界酬劳递 增 现象尤 为 突 出， 这 就 使得 医院的尽力水 平远远低 于最 优水 平 ， 医院不 会

　　户的余额为 ０ ， 大约 ８ ７ ％ 的参保人个人账户余额 低于 １ ０ ％。这种低 水平 的账户余额 表面上看起

　　在我国， 因为对 医 院无 监 督 、 无鼓励 ， 导 致 医 院彻底 处 于“ 随性 ” 状况 ， 这 一 商场 是 典 型 的卖 方

　　仅有 的 方针 ， 而 医 院的核 心 功用 则被 弱化 。 因而 ， 医 院担 心 的是 是 否 获 取 了 更 大 的 利益 ， 而 不 是 是

　　否治 好 了更 多 的病 患 。这 种 变形 的体 制 ， 使 得 医 院 的职 能也 发生 了很 大 的变 化 ， 成 为一个 盈 利 体 ， 其社 会 特色 则在 很 大程 度上 被 躲藏 。 医院作 为追 求 利 润 最 大 化 的经 济 主体 ， 会 对

　　及 药企 ， 这 些部 门在 整 个 医疗 体 系 中存 在并 发 挥 着 比较 大 的宠爱 。 政 府部 门对 医 院 的经 营 与 管 理 既 没有 监 督 ， 也没有 束缚 ， 仍是 名 义 上 的上 下 级关 系 。其 主 要 职 责就 是录用 院长 以及给 医师 发薪 水 。

　　与 医师之间 的相 互关 系体 现 为合 作 博 弈 。精确 地 说， 医院与医师 的切 身利 益 联 系在 一 起 ， 为 了达 到

　　这一点 ， 医 院将 会 拟定 一 系 列 的激 励 机 制 ， 在 本身 取得尽量 多赢利 的 画蛇添足 ， 让 医师个 人 也取得 足 够 的

　　酬劳 ， 只需 这样 ， 医 生 才有 积 极 性贯 彻 履行 医 院制 定 的鼓励 政 策和 相关 制 度 。而 医 院 和 医师 取得 利

　　励 方针 下 ， 医师 会 充 分利 用 本身 的信 息 优势 ， 在 与 患者 的博 弈 中呈现败德 行为 ， 加 大 了商场失 灵 【 。 医院 的主体 是 医师 ， 医 生是 受 过 高 等 教 育 的

　　使 得 患者并 没 有将 医保 的资 金 用 于 购药 所 用 ， 而 是 用于 其他 途 径 。 当其 一旦 患 病 后 ， 医保 会 对 其 对 于药企 ， 药 品价 格居 高不 下 的源头 ， 虽 然说 制 药企 业迎 合 了 中 国 医疗 体 系 中的 “ 以药养医” 的系统 ， 可是， 药 品价格 居 高不下 也是 他们 与 医 院 合 谋 的成果 。制 药 企 业 为 了迎 合 政 府 的政 策 ， 经 常对很 一般 的药 品进行 初 加工 ， 然后 环视 药名 ， 提 高 药价 ， 从 而获 得 更 高 的利 润 。这无 疑对 于 现在

　　从 而加 深 了患者 与 医保部 门之 间 的对立 。 较 高 的 收入 。但 是 就 现在 的实 际 情 况 来 说 ， 医 生 ’束缚 ，

　　的工 资水 平 一般 ， 并 没 有达 到其 预 期 。 因而 ， 在 医 院 的鼓励 机制下 ， 医师必定 会挑选 严厉 遵从 医 院 的 准则 ， 使得 自己的收入达 到较高 的水 平 。这 也更 加

　　“ 收回 ” 的药 品 ， 出售假药 ， 牟取 暴 利 ， 增 大 了 医疗 体 系的混 乱性 。这 个环 节 的施行需 要 至少 下 面一 个条 件 ： 一是药 企 直接参 与 了二次 加工 ， 二 是 药企

　　信息 ， 比方 说 哪一个 医师 的医疗 事 例 ， 治好 的情 况 以及 医治 费 用 的 明细 ， 而 仅 仅 是 一 些 医 疗 事 故 等

　　因在 于 ， 医疗 服务 价格 高 与 获 取 难 的 首要 原 因并 不在 于供给 商 ， 因为以药 养 医体 制 的存在 ， 以及 我

　　Ｊ ｏ ｕ ｍ￣ ｏ ｆ Ｈａ ｒ ｂ ｉ ｎ ｕ ｎ ｉ ｖ ｅ ｒ ｓ ｉ ｌ ｙ ｏ ｆ Ｃ ｏ ｍ ｍ ｅ ｒ ｃ ｅ Ｎ ｏ ． ４ ， ２ ０ １ ５

　　强 制性 ， 在 这种 强制 性下 ， 患 者没 有 满意 的时 间与 能 力去 搜 寻大 量 的信 息 ， 这 就 导 致 了医 患 之 间 信

　　首要 有 以下 几 个 方 面 ： （ １ ） 医疗 服 务 的 专 业 性 和 技能 性很 强 ， 需 要 专业 的常识 判别 ， 这使 得 医 患 双 方信 息 意图 不对 称 。（ ２ ） 医疗 服务 与普 通 商 品 相

　　医患关 系 的本 质 是 委 托代 理 关 系 ， 不 过 这 一 委 托代 理关 系 具 有 非 常 明显 的特 性 ： 患者 无 法 监

　　称 。（ ３ ） 患 者还 缺 乏 许 多 其 他 的 医疗 服 务 信 息 ， 如 医疗 服务 和 药 品 的收 费标 准 ， 医师 用 药 和 治 疗 处 置情 况 ， 医 院治 疗 、 诊 断质 量 的统 计 数 据 ， 医 生

　　托付代 理 合 同的本 质就 是 医师 给病 人提 供 的 诊 疗 服务 以及 医师 帮 助患者 选 择药 品 ， 可是 ， 这 种 委 托代 理 机制 存在 很 大 的问题 ， 即： 医患 托付 代 理 合 同 的根 本 特征是 委 托人 没有 直接 的监 督 才能 和 评 价 机制— — 在 医疗 服 务 中 ， 委 托 人 对 代 理 人 的 这 种直 接监 督 机 制不 复存 在 ； 病 人 也 没 有 任 何 直 接评 价 机 制 对 代 理 人 进 行 事 后 评 估 。马 维 胜

　　息不 对称 容 易引 发“ 诱 致需 求 ” （ 沈炳珍 、 陈畴镛 ， ２ ０ ０ ２ ） ， 即 医 生 向患 者 提 供 患 者 拥 有 完 全 信 息 时

　　求” 发生 的原 因便是 因为 信 息 高 度 不对 称 以及 医 疗市 场 中 的托付 署理 机制 所 导致 的 。

　　消 费具 有强 制性 和不 可 逆性 。人 们 只需生 了病或 者 身体 不适 ， 就必须 去 消费 ， 然后 导致 医疗 消 费 的 价 格 弹性较 小 ； 人们 在 承受 医疗 服务 今后 ， 这 种 服 务 不 或许 再恢 复 ， 医治 的后 果不 管是 什 么 ， 自己都

　　必 须 承当 。同 时 ， 他 认 为导 致 这 一 委 托一 代 理 特 殊关 系 的底子 原 因在 于 医疗 供 给 的 有 限 性 ， 这 是

　　正 常情 况下 ， 医保 应 该 是 医疗 购 买 的最 大 顾 客， 他们 之 间应 该存 在着 很 强 的讨 价 讨价 的关 系 。

　　为， 医保 和 医院存 在着 千丝 万缕 的关 系 ， 这 就使 得 医保 部 门更 加愿 意 与 医 院合 作 ， 从 患者 手 中获 取

　　次 上讲 ， 咱们 国家 医 保 的报 销制 度 ， 十分变形 ， 先 让 患者享 受 医 疗 服务 ， 然 后 再 去拿 着 医疗 服务 的 单 据去 报销 ， 这 就使 得患 者直 接 同 医院博 弈 ， 而 并 不 是 医保 与 医 院博 弈 ， 给 医保 与 医 院 之 间 留下 了 很多 的 串谋 时机 。进 一 步 而 言 ， 我 们 国家 的 医保 系统 十分 杂乱 ， 并 且 各 个 区域 的 医保 体 系 之 间相 互独 立 ， 可是 ， 关于患者而言 ， 他 们 不 可 能 只选 择 当地 的医 院进 行 医治 ， 到 外 地 医治 之 后 又涉 及 报

　　争情 况 下 医疗 市 场 必定 会 形 成 畸高 的均 衡 价 格 ， 并 且最 优供 给 永 远 处 于拥 挤 状 态 ； （ ２ ） 人 们 在 选 择 医 院和 医师 时 ， 会 特别 在 意 医院和 医师 的 质量 。 医师 的行 医经 验 是 一 种 资 源 ， 但 是 那些 患 有最 疑 难、 最 扎手 的病 人 不 一 定 是 最 有 经 验 医 生 的 最 有 购买 力群 体 。 进一 步 而言 ， 形 成 这 种 特 殊 的委 托 代 理 关 系 的本 质并 不 是 信 息 不对 称 ， 而 是 位置 不 对称 。这 是 因为 ， 医疗 服 务作 为一 种特 殊 的产 品 ， 起 源 于其

　　从 本质 上 讲 ， 咱们 国家 中 ， 医保 与 医 院之 间存 在 着极 其扭 曲 的关 系 （ 悖论 ） ： 正常状况 下 ， 医保 应 该是 医疗 服 务 的最 大 购 买 者 ， 其 方针 应 该 是 以

　　种 现象加 剧 ， 这无 疑 直接 加 深 了患 者 与 医 院之 间 的胶葛 。加 上 医保 覆 盖 率不 高 ， 各个 医保 体 系 之

　　杂并 且不 合 理 ， 而 医保 部 门通 过 压 缩 本钱 而获 取 更大 的利 益 ， 因而 在报销 进程 中检查严 格 ， 这无 疑

　　的利益 。然 而 ， 医保 的赢利 来 源仅 仅来 自于患 者 ， 而 非 医 院。这 种悖 论就 使 得 医保并 未解 决 就 医难 与 就 医贵 的问题 ， 这 使 得 医疗改 革 的难 度非 常 大 。 当时 ， 处理 “ 医疗 市 场 各 参 与 方 错 综 复 杂 的 委 托代 理 问题 ” 的新 思 路 是 ， 建 立 新 医保 一 体 化 。

　　４ ． 医保—— 医协 （ 悖论） 正 常状况 下 ， 医 协 是信 息 仅 次 于 医 院 的第 二 大 医疗 服 务信 息 的具有 者 ， 包 括 医保药 品 的分 类 、 价格 的合 理性 、 医疗 服务 水平 及其 定价 等 ， 具有 十

　　以服务供方商场化为条件 ， 新 医保一体化是传统 医疗商场上三种服务产 品： 医疗服务 、 医疗保险、

　　使 得单 件 医疗 服务 成 为 一个 “ 零部件” ， 生 产这 个 “ 零 部件 ” 的药单 费用 完 全 被 新 的 契约 内部 化 了 ，

　　分完善的信息系统。可是古怪 的是 ， 我国最大 的 医疗服务购买商 ， 居然不从医协那里获取信息 ， 从

　　假如 医保 部 门无力 去监督 、 评 价 医院 的行 为 ， 无力 去评 价 患者 的行 为 ， 是 否 可 以 委 托 医协 去 履

　　德危险” 。不只如 此 ， 因为间谍 了按 因病 伤残等 级的补偿功用 ， 投保人 因病伤残本钱也彻底被新

　　的 契约 内部 化 了 ， 医师 相同 失 去 了服 务 不 足 的激 励 。 因而 ， 以服 务 供 方 市 场 化 为 前 提 的 新 医保 一

　　行这 一功 能 ， 从 而形 成一 种 委 托 代 理 关 系 。发 挥 医协 宠爱 这一 思路 值得 讨论 。

　　者一 般不 从 医协 那 里 获 取信 息 ， 医协 也 不 专 注 于 搜集 信息 。最 大 的 可 能就 是 患 者 投 诉 的 对 象 ， 然 而可 悲 的是 ， 医协 没 有 任 何 力气 对 医 院 的违 规 进 行负 鼓励 ， 最 大程 度 也 就 是 对个 别 的 医师 进 行 一 些处 罚 ， 而对 于底子 问题 ， 没 有任何 办 法 。

　　托付 一代 理 关 系 ， 而 是 一种 十分 单一 的收钱 、 报 销 的关 系 。 医 保 部 门 能 报 销 什 么 ， 患 者 在 保 险 之 前 的知 晓度 很低 ， 在 患病 之后 ， 请求 报销 的过 程 又 非 常复 杂 ， 尤 其 是在 外地 就 医 的状况 下 ， 报销 手 续 烦 琐 度异 常 高 。 因而 ， 从 这个 意 义上 讲 ， 他们 之 间 并 不 存 在委 托一 代 理 这 种 合 作 博 弈 的关 系 ， 而 是

　　正如 前 面所 述 ， 政府 与 医 院之 间不 存 在 实 质 的监督 与 被监 督 关 系 ， 也 不存 在 本质 的约 束 与 被 束缚关 系 ， 所谓 的管 理 ， 仅 仅 呈现 于表 面上 的虚 拟

　　督、 约 束与 被约 束 的关 系 ， 他们 之 间一点点 不存 在 相 互 影 响 的关 系 。 从 上 面 的分 析 可 以看 出 ， 我 国 的 医疗 系 统 是

　　也不 相 信 谁 ， 而 在 为 了 各 自的利 益 进 行 着 冲 突 。 医保 部 门一 旦 收 到保 险金 之 后 ， 就 觉 得 自己的 使 命 现已结 束 ， 并不 为 了患 者对 医 院进 行讨 价 讨价 ，

　　益 。而是 靠保 险 的资 金 ， 获取 更 大 的收益 。 如前 所 述 ， 因为 变形 的医保 体 系 ， 使得 我 国高 医保并 未 处理 治病 难 、 看 病贵 的现 象 ， 反 而使 得 这

　　从 杂乱 系 统 的 角 度 上 分 析 医疗 系 统 的特 征 与 性 质， 并得 到 医改 的最优 策 略与对 应 的机制 。

　　Ｊ ｏ ｕ ｒ ｎ ｊ ｏ ｆ Ｈａ ｒ ｂ ｉ ｎ Ｕ ｎ ｉ ｖ ｅ ｒ ｓ ｉ ￣ｏ ｆ Ｃ ｏ ｍ ｍ ｅ ｒ ｃ ｅ Ｎ ｏ ． ４， ２ ０ １ ５

　　曹 东勃 （ ２ ０ １ ０ ） 以为 ， 世 界 各 国在 医 疗 卫 生 体 制上 ， 既不存 在 一个 朴实 的市 场体 制 ， 也不 存 在 一 个 朴实 的政府 体 制 ， 而 都 是 政 府 和 市 场 在某 种 程 度 上 的结合 。 以政 府 的集 上钩 划 为 导 向 的体 制 ， 便 于 完成 社会 公 平 和 宏 观 效 率 ； 而 以竞 争 市 场 为 导 向的体 制 ， 便 于 实 现生 产 的微 观 效 率 和 增 进 消 费者 的满 意 度Ｊ 。按 照 曹 东 勃 的 观 点 ， 这 两 种 体

　　制都存 在 必定 的问题 ， 可是 对 于咱们 国家来 说 ， 如 何才 能 既完成 社 会 公 平 和 宏 观 效 率 ， 还 能 实 现 生 产 的微 观功率 和增 进 消费 者 的满意 度 ？这个 问题 是 医疗 系统 改 革 的 要害 ， 笔者 将 就 这 一 问题 进 行

　　改 革 的商场 化 取 向 ， 而 在 于 市 场 化 的 路 径 与 方 式 选 择ｊ 。也 就 是 没 有 考 虑 医 疗 服 务 产 品 的 基 本 特色 ， 以普 通 商 品 的市 场 化 方 式 推 动 医 疗 服 务 市

　　这一点 ， 阿罗 （ １ ９ ６ ３ ） 对 此 也 进 行 了较 为 详 细 的说 明， 他认 为 医疗 产 品属 于特 殊 的公共 产 品 ， 具 有 消

　　费 的非排 他性 和 消 费 的非 竞 争 性 的 特 点， 可是 ， 就 我 国的医疗 服 务 产 品而 言 ， 还 不 能 成 为 真 正 的 公 共 产 品②， 也 不 能 按 照公 共 产 品 的方 式 进 行 管

　　理 。这两 种 方法 都将 导致 医疗 改 革 的“ 失利 ” ＿ １ 。 。 。 怎么 设置 一 条科 学 的路 径 ， 就成 为讨 论 的重 点 所 在 。笔者 将 提 出一 种 管 办 分 离 的机 制 ， 将 其 作 为

　　的转化 才能 发 展 方针 ， 公 正 则 意 味 着 以 方针 相 同 为标 准 经过 调整 差异 化约 束条 件使 得 绝大 大都 人

　　谢 子远 、 鞠芳 辉 、 郑长娟 （ ２ ０ ０ ５ ） 以为 ， 解 决 医 疗 商场信 息 不对 称 问题 的一种 有 效方 式是 引进 第 三 方购买 ④， 其 本 质 就 是 医 保 机 构 成 为 医 疗 服 务

　　医 院的属 性 也 具 有 差 异 性 ， 因而 ， 公 平 是 不 可 能 的， 由此 可 见 ， 我 们 应该 要点 以市 场化 为 首要 切 人

　　① 公共产品有 两大特征 ： 消费的非排他性和 消费的非竞赛性 。非排他 性是指 一 个消 费者 因技能 或成 衰退 因无法排

　　斥其他消 费者对公共产 品的消费。非竞赛性指任何人 对某一公共产 品的 消费都 不会 影 响其他人 对这 一产 品的 消 费， 而

　　②正如谢子远 、 鞠芳辉、 郑长娟（ ２ ０ ０ ５ ） 剖析的 那样 ， 我 国医疗产品 不能彻底 满意 没有排他 性和 享受数量 （ 消费数 量 ） 不受束缚这 两条标 准， 医疗服务并 不彻底依 赖于政府 的财务投 资 ， 这也 是我 国 医疗工业 “ 甩 包袱” 机 制 的产品 （ 王延 中、

　　冯立果 ， ２ ０ ０ ７ ） ， 某些 医疗 服 务 产 品 是 为 了满 足 某 些人 群 的特 定 需 求 ， 以及 我 国 医疗 服 务 产 品 效 率 不 满意 公 共 品 的 条 件 。

　　③ 实际上 ， 经过公 费医保或 商业 医保 减轻 国民的 医疗 担负 可 以视 为一种 具有 商场化性 质 的处理 方法。 它既不 需求 彻底 由政府 采供给 医疗服 务产品 ， 又切 实处理 了医疗服务产品 的需求问题 ， 具有较 强的操作性。可是 这种 方法在我 国的 实践 呈现 了问题 。我国 现在所选用的报销制所形 成的博 弈格式 ， 使得 患者 利益很 容 易遭到侵 害。患者在 看 完病付 了全 款后还要再 到医保 殴伤去报销 ， 这能够看做 是 患者与 医疗机 构和 医保 殴伤之 间的两层博 弈。 患者作 为个人在 两 次博 弈 中均存在 着严 重的信 息不对称 ， 因而 ， 患者的利益 遭到侵 害也就 顺理成 章。假如 能够 改动这种 博 弈结构 ， 就 或许 呈现 对 患者 较 为有 利 的 结 果 。 ④ 医保机 构与个人相 比， 优 势之一是可 以低本钱 地取得信 息 ， 在信 息获取上取得规划 经济。 医保殴伤 可 以成 立专 门 的信 息搜 集和 剖析 中心 ， 经过 团队的力气来获取信 息。而且 一旦 相关信息取得 今后 ， 因为医保机 构要 与 医院进行 重复博

　　弈， 信 息 就 可 以得 到 重复 利 用 ， 因 而较 为 充沛 地发 挥 了信 息 的作 用 。 而 个 人 获 取 信 息 相 对 困 难 得 多 ， 而 且 由 于 患 者 并 不

　　是 常常需求 医疗服 务 ， 取得 的信息根本上只 能得到一 次利 用 ， 投入产 出比很低 ， 因而 ， 其缺少搜 寻信 息的积极性 。与个人 相 比， 医保殴伤 的优 势之二就 是有更强的讨价讨价 才能 ， 而且 能够经过 有用的准则规划 来制 约医院的败德 行为。 ⑤ 因为医师的博弈行 为在很大程度上遭到 医院鼓励机制的驱动和影响 ， 而 医院鼓励机制的规划又在很 大程度上 遭到 医保 殴伤与医院之 间的博弈成果的影响， 因而， 医师与患者之 间的博弈， 就在很 大程度上受制于医保殴伤与医院之 间的博弈。

　　但公 立 医院在 下降 本钱 时会权 衡 质量 的下 降 。其 首要 原 因就 在 于管 办 不 分 。而 要 处理 这 一 问 题 ， 管办分 离 是要害 。王俊 、 龚强 （ ２ ０ １ １ ） 也 证 实 了这

　　马维 胜 （ ２ ０ ０ ６ ） 认 为， 卫 生部 门尽 管 名 义 上 还 是 医 院 的管 理 者 ， 但 是 并 没 有 任 何 具 体 的监 管 措 施， 各 个 医院 实 质 上 变成 一 个 独 立 的市 场 经 营主

　　体， 仅仅产 权 在 名 义 上 还 属 于 国家 。正 是 这 一 点 导 致 了我 国 医疗 商场 的 问题所 在 。 医院实 际 上是

　　联系 问题 ， 即政 府作 为公 共管 理者 ， 对 作业 单位 进 行宏 观管 理 与监督 （ 管） ； 事 业单 位 作 为 公 益事 业 出产 者负 责事 业 单 位 运 营 （ 办） 。二 是 公 共 管 理 功能 与 出资人 功能 的分 离 。其 处理 的 问题 是从 政 府职 能层 面管 办 职 能 的别离 ， 将 政府 对 社 会 事 业 的公 共管 理 职 能 （ 管） 与举 办 事 业 单 位 形 成 的 出

　　采 取 一些 手法 保证 自己 方针实 现 。而 这一 首要 手 段则是“ 处 方权 ” 。 进一 步 讲 ， 医师 的处 方 权是 无

　　处 方 权使 医 生 取得 了最 终 决 策 权 ， 而 患者 因 为缺 乏 专 业知 识无 法 直接 监督 ， 加 上政 府缺 位 ， 医 生通

　　化， 如 管 理 方 式 与运 行 机 制 特 别 是 机 构 设 置 等 。 在详细 作业 中需 要 掌握管 办 功能分 离 与管 办机 构 分设 的关 系 ： 管办 分 离 的核 心 与关 键 是 职 能 分 离 而非 管办 殴伤 分 设 ， 管 办 分 离 可 以采 取 机 构 分 离 的方 式 ， 即在 主管 部 门外 另设 一 套 专 司 出资 人 职

　　时， 也 使 医院 寻租 成为 可 能 。为 了解 决 这一 问题 ， 他 认 为各地 行 政 部 门 、 卫 生 部 门应 当与 医 院脱 离 隶 属关 系 ， 把 政府 的监 管 责任归 位 ； 选用 第 三方 监 管 操控 医师 的权 力④， 使 得 这 一 产 业 市 场 化 更 加 彻 底 。不过 ， 因为 在采 用第 三方 监督 ， 理 顺 政府 与 医院关 系 的策 略 中 ， 没 有 考 虑 到这 一 产 业 长 期 处

　　况下 完成 管办 别离 方针 。 这三个 层 面 的分 离 ， 需 要 重 新 构 建 一 个 体 系 来 完成 。我 们 比较倾 向于经过 第三 方来 实 现 。要 充 分 发挥 医保 部 门与 医师 学 会 的作 用 ， 并 且 要 对 学 会进 行一 定 的改 造 。首 先 ， 经 营 与 监 督 权 必 须

　　考 虑 到我 国现 在 的情 况 ， 无 论 是公 有 制 医院 还 是私 有制 医 院 ， 管 理 者 致 力 于改 善 医 疗 服 务 质 量 的努 力程 度 均 低 于 最 优 情 况 ， 但 私 有 制 下 更 注

　　重 质量 的改 善 。 因而 ， 当更关 注 产 品质量 的提 高 ， 不 在 乎 随之 而 来 的成 本 提 高 时 ， 应 由私 立 殴伤 主

　　场 中。也就 是说 ， 医保 部 门 、 医师协 会 以及 患者 应 该 构成 一 个 新 的联 合 部 门， 这 个 部 门至 少 应 该 是 一个 半动 态结 构 的部 门 ， 人 员 存 在 一 定 的 随 机

　　性 和 自适应性 ， 根 据信 息披 露 的精确 性 和及 时性 ， 对 每个 成员 给予 一 定 的评 价 ， 根 据评 价 日夜 以及

　　导 医疗 服务 的 提 供 。与 此 同 时 ， 私立 医 院 下降 成 本 的尽力 也 很 高 ， 甚 至 高 于 最 优 情 形 。伴 随 的 质 量下 降也 超 过 了社 会 下降 本钱 最 优努 力 时下 降 的

　　① 一是 变革 医师协会 功能 ； 二是 由医师协会 专家起 草各种疾病 的诊 疗规 范、 推 荐 用药和 用药规范 ， 将之 作为 医师 日 常行 医的参阅标 准； 三是拟定 医师的等级 规范和名誉档 案。 ② 这个部 门是一 个过 渡时期的产品 ， 当商场化程度 十分高的时分 ， 这个部 门的人 员就 需求精 简。

　　Ｊ ｏ ｕ ｍａ ｌ ｏ ｆ Ｈａ ｒ ｂ ｉ ｎ Ｕ ｎ ｉ ｖ ｅ ｒ ｓ ｉ ｔ ｙ ｏ ｆ Ｃ ｏ ｍ ｍ ｅ ｒ ｃ ｅ Ｎ ｏ ． ４， ２ ０ １ ５

　　门并 没 有完 全 分 离 ， 甚 至 很 多 医 院都 享 受 政 府 部 门的待 遇 。很 多 医院和 高校存 在 着依 存 的关 系或

　　“ 政府” 部 门 。需 要 将 这 种依 存 关 系 取 消 ， 也 是 一 件 非 常 困难 的事 情 。其 实 ， 这也 是 医改 困难 的 主

　　措 的前 沿调查 ［ Ｊ ］ ． 重生现代化 ， ２ ０ １ ０ ， （ ４ ） ： ６— ８ ．

　　形式 ［ Ｊ ］ ． 我国卫生经济 ， ２ ０ １ ０ ， （ １ ２ ） ： ８— ９ ． ［ ７ ］ 谢子远 ， 鞠芳 辉 ， 郑 长娟． “ 第三 方购 买”： 医疗服 务市

　　场化 变革的途径选 择及 其经 济学 剖析 ［ Ｊ ］ ． 我国工业 经济， ２ ０ ０ ５ ， （ １ １ ） ： ５ １— ５ ８ ．

　　［ ８ ］ 沈 炳珍 ， 陈畴 镛． 对 我 国根本 医疗 保 险准则 的理 论分 析［ Ｊ ］ ． 重生国际 ， ２ ０ １ ２ ， （ ２ ＞ ： １ ３ １—１ ３ ３ ． ［ ９ ］ 贾 男， 甘 犁． 中 国医疗 系统改 革评 价与 展望 论 坛

　　制服［ Ｊ ］ ． 经济研讨 ， ２ ０ １ ０， （ １ １ ） ： ４ ５ ２— ４ ５ ５ ． ［ １ ０ ］ 王延 中 ， 冯 立果 ． 中 国医疗卫 生改 革何 处 去— — “ 甩

　　包袱” 式商场 化变革的资源集聚效应 与改善 ［ Ｊ ］ ． 我国 工业经济 ， ２ ０ ０ ７， （ ８ ） ： ２ ４— ３ １ ． ［ １ １ ］ 吴成丕． 中 国 医 疗 保 险 制 度 改 革 中 的 公 平 性 研

　　响与跨学科 研讨—— “ 我国医疗 变革 与 晚年 健康 、 福 利跨学 科研 究 ” 研讨会制服 ［ Ｊ ］ ． 经 济研 究 ，２ ０ １ １ ，

　　究—— 以威海 为例 ［ Ｊ ］ ． 经济研讨 ， ２ ０ ０ ３ ， （ ６ ） ： ５ ４—６ ４ ．

　　［ ２ ］ 曹东勃 ． 医疗变革 的民生 经济 学剖析 【 Ｊ ］ ． 财经 问题 研 究， ２ ０ １ ０， （ ３ ） ： ３— ９ ． ［ ３ ］ 杨 鸣， 蒋蓓华 ． 三管齐下 ， 共创 未来——关 于上海 医

　　疗 变革 的 调 研 ［ Ｊ ］ ． 经济研讨参阅 ， ２ ０ ０ ８ ， （ １ ５ ） ：４ ９

上一篇：全科医疗的优势剖析 下一篇：尚荣医疗2021年年度董事会虚伪评述