医疗需求的不断添加与医疗资源的有限性之间的对立是人类面临的一个难解之题。树立一个在服务质量、服务可及性和医疗资源投入三方面构成最佳匹配的医疗服务系统，即以相对较低的医疗投入取得较高的服务可及性和质量，是各个国家和地区尽力寻求的方针。实践证明，分级医治准则可在医疗服务的可及性、公平性、功率与质量以及健康产出等方面取得相对较优的成果。本文通过文献研讨、数据剖析和事例研讨的办法，剖析树立实体医院与互联网医疗线下线上相结合的整合型分级医治形式的可行性。
分级医治准则施行作用较好的国家和地区其医疗资源、医疗稳妥和医疗准则三者相关方针有机互动，缺一不可。该准则4个中心方针：榜首，每千人全科医生数在0.6人以上，执业医生中全科医生占比在15%以上；第二，卫生总费用占国内生产总值的10%左右；第三，有掩盖全民且保证水平较高的医保准则；第四，有法律法规支撑的全科专科分类分级的医疗准则或称全科医生“守门人准则”，便是有严厉准则束缚下的分级医治。
施行分级医治准则，医疗服务供应应出现“正三角”，即占比最高的常见多发疾病在底层诊治，占比较低的急症、重症在二级、三级医院诊治，占比最低的疑难杂症和危殆重症在三级医院诊治。我国医疗组织总医治人次不断上升，由2009年的54.9亿人次上升至2019年的87.2亿人次；我国底层医疗卫生组织医治量占比由2009年的61.75%降至2019年的51.95%，三级医院则由2009年的12.57%增至2019年的23.62%，医疗服务供应呈“倒三角”，与辅导定见设定的“底层医疗卫生组织医治量占总医治量份额需大于65%”的方针相距甚远。
依据世界经历，我国树立分级医治准则的中心要素未达标。榜首，我国全科医生数量短少，且短期内难以改动。全科医生数量是树立分级医治准则的“三个支点”之一。2017年，我国每千人全科医生数仅为0.18名，全科医生在执业医生中占比为8.94%，远低于0.6人和15%的水平。依据以下原因，该状况在短期内难以改观。一方面，医学教育属精英教育，长学制是其特色，培育全科医生所消耗的时刻长、投入大；有限的医学教育资源决议了在短期内不或许通过加大培育规划添加医生数。2019年我国执业医生数为321万名，每千人医生数为2.29名（按14亿人计），若以每千人执业医生3人为方针，需到达420万名，缺口近百万。我国现在执业医生年均新增约12.37万名（2010年197.3万，2019年321万人），若按此速度，从理论上揣度至少需10年的时刻。加上“5+3”的临床医学培育系统、医生退休、转业等要素，所需时刻或许更长。另一方面，全科医生培育与运用严峻脱节，因触及医疗、教育、社会保证机制与鼓励机制等方面，其处理需求有微观层面上系统和机制两方面做支撑，这也在短期内难以办到。
第二，我国卫生总费用占国民生产总值份额较低。虽然全体呈上升趋势，但与其他国家比较仍存在较大距离。短期内卫生费用进步至10%左右的水平还有必定困难。
第三，医疗稳妥付出均匀水平不高，经济杠杆作用不显着。我国采纳以经济鼓励的办法引导居民构成分级就医次序。因为我国全民医保付出水平不高，经济杠杆的调理作用有限。以广州市员工医保为例，每人每月统筹基金最高付出限额为300元，直接到大医院就诊的报销份额仅比经底层转诊低10%。
第四，短少“首诊在全科”的刚性束缚。施行分级医治作用比较好的国家均清晰全科医生首诊制，该准则在联接全科与专科服务、分流患者、操控医疗费用方面发挥重要作用。我国现在的提法是“首诊在底层”而非“首诊在全科”，着重强调首诊地点的组织层级（底层）而非首诊的服务内容（全科），没有表现分级医治“分类”和“先全科后专科”的特征。
第五，大医院对医疗资源和患者的虹吸效应。在公立医院施行差额拨款补偿机制的方针下，公立医院为寻求本身持续发展，有很强的扩展收入动机，加之大型公立医院具有市场竞争和行政资源配置的两层优势，使得大医院虹吸优质医疗资源，这也连带构成对患者的虹吸效应，使得底层医疗组织长时刻处于弱势。
由此可见，现在我国不只树立分级医治的中心要素未能到达通行规范，也没有树立起医疗资源、稳妥和准则三者彼此和谐的运作机制。
广东省网络医院是公立三甲医院与民营互联网公司的结合体，其供应两种服务形式。一种是医联体医疗形式，通过互联网医疗途径将省级医院与其医联体内的各级医疗组织相联接，构成省、县、镇、村四级纵向联网的结构。第二种形式是依据互联网医疗途径的药诊店医疗服务形式（以下简称“药诊店形式”），也是本文的事例研讨方针。该形式是在零售药店内设置接诊终端接入互联网医疗途径，使零售药店成为可供应专业医疗服务的互联网医院线下接诊点。在药诊店店员的帮忙下，患者通过接诊终端与医生视频问诊，取得电子处方、付费后直接在该药店取药。这一形式的特殊性表现在：药店没有线下医生也可供应医治服务。
该形式自2014年10月正式上线年多的运营状况，可得出两个定论。榜首，可供应大规划医疗服务。线下接诊点数量逐年添加，由2014年的156个添加至2020年的78769个，线下接诊点掩盖区域由广东省扩展至中国大陆除青海省、西藏自治区以外的29个省级行政区。医生数量全体呈上升趋势。该院的医生团队由医院自有医生和多点执业医生组成，2020年到达1671人。年医治人次超千万，2020年总医治人次到达7023.89万，日均医治人次19.19万人次。医生人日均服务人次呈逐年上升趋势，从2014年的日均服务0.46人次上升至2020年114.85人次。每日接诊高峰期在12～14时及18～22时，周六、周日接诊次数遍及多于作业日。
第二，就诊者为常见、多发病成年人。该形式接诊患者以青、壮、晚年为主，集中于28岁以上人群，其间50岁以上患者占36.34%；28～50岁患者占52.13%，超越对折。该院上线首要接诊常见、多发性、缓慢等疾病，其间以呼吸道、消化道等方面疾病为主。对药诊店形式的效益进行研讨发现，其可为居民供应高效、快捷、安全的医疗服务，有用满意居民的需求。
3.2.1构成医疗资源的相对增量。(1)构成医生资源的相对增量。首要，进步单位时刻作业功率。凭借途径可完成医疗数据信息化、医疗服务流程化，简化很多重复性作业；其次，进步单位时刻内作业饱和度。途径使服务不受地舆空间束缚，削减医生空置时刻；再次，添加医生额定的执业时刻，医生充沛利用业余时刻在途径上多点执业，然后构成相对的执业时刻增量。（2）构成医疗组织物理空间的相对增量。复诊患者医治计划清晰、病况安稳，十分适用互联网医疗办法，医疗组织通过途径的线上虚拟空间交换线下物理空间，终究在不添加线下门诊空间的状况下，进步门诊服务功率，然后取得物理空间的相对增量。（3）构成医疗资源的倍增效应。互联网医疗跨时空联接的特性，加上以上两点，便可展开大规划的医疗服务，构成资源的放大和倍增。从这个事例可看到，比较2018年我国医院医生日均医治为7.0人次，药诊店服务形式2020年每名医生日均接诊达114.85人次，日均服务患者总量超越19万人次，全年累计为底层供应超越7000万人次的医治服务，有用地添加了底层医疗服务供应。
3.2.2构满意科与专科分类分级协作机制。药诊店线上坐诊医生首要为常见多发病患供应复诊服务，对需求专科诊治的患者，医生可及时将其转诊至线下实体医院诊治；而线下实体医院中需进行康复患者亦可转至互联网医院途径进行复诊和健康办理，即构成了全科与专科分类分级分工协作机制。
新冠肺炎疫情突发以来，互联网医疗需求激增，在客观上通过互联网医疗办法构成了分级医治格式。荆州·广东互联网在自2020年2月29日上线万人次，均匀每日服务人数逾2000人次，共为约4万名患者供应互联网医治服务。广东省某互联网医院自2～4月的3个月内日均接诊量均超越10万人次。其他互联网医疗途径的服务量也在“疫情”期间快速添加，“安全好医生”日新增用户数是“疫情”前的10倍，“微医”最高日接诊超越28万人次。
比较之下，实体医疗组织医治人次下降显着。据不彻底统计，2020年1～3月，某市各类医疗组织日均背负医治人次均下降显着；医疗组织总医治人次下降超越4成，其间医院下降达39.32%。
客观上构成分级医治格式的原因首要有三：榜首，施行居家阻隔方针。出于防感染和病源阻隔的硬性要求，大医院以诊治“新冠肺炎”患者为首要作业，减缩或封闭了门诊服务，线下就医途径受限；第二，互联网医疗促进医疗资源构成增量并下沉底层。为缓解就医刚需，医疗组织开端以互联网医疗办法供应医疗服务。考虑到底层医疗组织与互联网医院的医疗功用均为常见、多发、慢病复诊服务，其部分事务实质上已分流至途径。剖析某市数据发现，底层医治人次下降起伏最大，达47.2%；第三，部分地区将互联网医疗归入医保基金付出规划，如北京、武汉等，付出办法的完善增强了其对患者的引流作用。
实际上，通过新冠肺炎疫情，我国就互联网医疗能否构成分级医治格式进行一次“社会试验”，其成果证明了此办法有助于分级医治施行。一起，某市在医疗组织尤其是三级医院在逐渐免除“居家令”后，医院门诊量已康复至2019年同期的90%，部分医疗组织的服务量乃至已相等，旁边面阐明了如短少“首诊在全科”刚性束缚，分级医治很难落地。
针对我国地域宽广且医疗资源相对短少的实际，树立实体医院与互联网医疗线下线上相结合的整合型分级医治形式（图1）。该形式将分级医治途径分为实体医院和互联网医疗两种办法。实体医院办法是指底层医疗卫生组织、二级医院和三级医院等线下实体组织之间构成的线下分级医治途径；互联网医疗办法则是依据互联网医疗途径与设置在底层的线下接诊点和移动端，将医生和患者联接起来，两个途径有机结合，互为补充，构成线上线下（“双线”）相结合的整合型分级医治形式。互联网医疗的加持不只构成医疗资源的增量，进步服务可及性，其规划效应大大下降整个系统的运作本钱。
受制于以下两个方针“痛点”，现在的互联网医疗掩盖面比较窄，首要是患常见病、多发病的非医保人群复诊时运用。榜首，没有归入医保付出规划，患者线上就医不能运用医保，医保复诊患者仍首选实体医疗组织；第二，没有敞开线上首诊，患者需先到实体医疗组织首诊。主张，在视频问诊和医药、医保和处方监管途径接入的条件下敞开常见、多发病在线首诊并归入医保，在门特医保付出试点的基础上，将慢病复诊彻底归入医保付出规划，充沛开释互联网医疗的特色和能量。
首诊依赖于医保经济杠杆的调理是分级医治准则难以落地的首要问题。要将“首诊在全科”作为分级医治的榜首要求，并拟定相应法规支撑，将弹性挑选转为刚性束缚。要将医疗服务的分类和医疗组织的层级和谐起来，构成“先全科后专科”，由初级到高档的就医次序。
现在全科医生是互联网医疗服务的首要供应者。通过规范化培育的合格全科医生是树立全科医生准则和强底层的要害，也是完成“首诊在全科”的条件。加大全科医生的培育力度，从系统的规定性和机制的保证性与鼓励性两方面处理全科医生培育和运用相脱节的问题，如树立有人数束缚的招生准则和有针对性的培育系统、拟定合适全科医生的职称评定方针、从准则的视点保证全科医生对更好日子的寻求。
医疗需求的不断添加与医疗资源的有限性之间的对立是人类面临的一个难解之题。树立一个在服务质量、服务可及性和医疗资源投入三方面构成最佳匹配的医疗服务系统，即以相对较低的医疗投入取得较高的服务可及性和质量，是各个国家和地区尽力寻求的方针。实践证明，分级医治准则可在医疗服务的可及性、公平性、功率与质量以及健康产出等方面取得相对较优的成果。本文通过文献研讨、数据剖析和事例研讨的办法，剖析树立实体医院与互联网医疗线下线上相结合的整合型分级医治形式的可行性。
分级医治准则施行作用较好的国家和地区其医疗资源、医疗稳妥和医疗准则三者相关方针有机互动，缺一不可。该准则4个中心方针：榜首，每千人全科医生数在0.6人以上，执业医生中全科医生占比在15%以上；第二，卫生总费用占国内生产总值的10%左右；第三，有掩盖全民且保证水平较高的医保准则；第四，有法律法规支撑的全科专科分类分级的医疗准则或称全科医生“守门人准则”，便是有严厉准则束缚下的分级医治。
施行分级医治准则，医疗服务供应应出现“正三角”，即占比最高的常见多发疾病在底层诊治，占比较低的急症、重症在二级、三级医院诊治，占比最低的疑难杂症和危殆重症在三级医院诊治。我国医疗组织总医治人次不断上升，由2009年的54.9亿人次上升至2019年的87.2亿人次；我国底层医疗卫生组织医治量占比由2009年的61.75%降至2019年的51.95%，三级医院则由2009年的12.57%增至2019年的23.62%，医疗服务供应呈“倒三角”，与辅导定见设定的“底层医疗卫生组织医治量占总医治量份额需大于65%”的方针相距甚远。
依据世界经历，我国树立分级医治准则的中心要素未达标。榜首，我国全科医生数量短少，且短期内难以改动。全科医生数量是树立分级医治准则的“三个支点”之一。2017年，我国每千人全科医生数仅为0.18名，全科医生在执业医生中占比为8.94%，远低于0.6人和15%的水平。依据以下原因，该状况在短期内难以改观。一方面，医学教育属精英教育，长学制是其特色，培育全科医生所消耗的时刻长、投入大；有限的医学教育资源决议了在短期内不或许通过加大培育规划添加医生数。2019年我国执业医生数为321万名，每千人医生数为2.29名（按14亿人计），若以每千人执业医生3人为方针，需到达420万名，缺口近百万。我国现在执业医生年均新增约12.37万名（2010年197.3万，2019年321万人），若按此速度，从理论上揣度至少需10年的时刻。加上“5+3”的临床医学培育系统、医生退休、转业等要素，所需时刻或许更长。另一方面，全科医生培育与运用严峻脱节，因触及医疗、教育、社会保证机制与鼓励机制等方面，其处理需求有微观层面上系统和机制两方面做支撑，这也在短期内难以办到。
第二，我国卫生总费用占国民生产总值份额较低。虽然全体呈上升趋势，但与其他国家比较仍存在较大距离。短期内卫生费用进步至10%左右的水平还有必定困难。
第三，医疗稳妥付出均匀水平不高，经济杠杆作用不显着。我国采纳以经济鼓励的办法引导居民构成分级就医次序。因为我国全民医保付出水平不高，经济杠杆的调理作用有限。以广州市员工医保为例，每人每月统筹基金最高付出限额为300元，直接到大医院就诊的报销份额仅比经底层转诊低10%。
第四，短少“首诊在全科”的刚性束缚。施行分级医治作用比较好的国家均清晰全科医生首诊制，该准则在联接全科与专科服务、分流患者、操控医疗费用方面发挥重要作用。我国现在的提法是“首诊在底层”而非“首诊在全科”，着重强调首诊地点的组织层级（底层）而非首诊的服务内容（全科），没有表现分级医治“分类”和“先全科后专科”的特征。
第五，大医院对医疗资源和患者的虹吸效应。在公立医院施行差额拨款补偿机制的方针下，公立医院为寻求本身持续发展，有很强的扩展收入动机，加之大型公立医院具有市场竞争和行政资源配置的两层优势，使得大医院虹吸优质医疗资源，这也连带构成对患者的虹吸效应，使得底层医疗组织长时刻处于弱势。
由此可见，现在我国不只树立分级医治的中心要素未能到达通行规范，也没有树立起医疗资源、稳妥和准则三者彼此和谐的运作机制。
广东省网络医院是公立三甲医院与民营互联网公司的结合体，其供应两种服务形式。一种是医联体医疗形式，通过互联网医疗途径将省级医院与其医联体内的各级医疗组织相联接，构成省、县、镇、村四级纵向联网的结构。第二种形式是依据互联网医疗途径的药诊店医疗服务形式（以下简称“药诊店形式”），也是本文的事例研讨方针。该形式是在零售药店内设置接诊终端接入互联网医疗途径，使零售药店成为可供应专业医疗服务的互联网医院线下接诊点。在药诊店店员的帮忙下，患者通过接诊终端与医生视频问诊，取得电子处方、付费后直接在该药店取药。这一形式的特殊性表现在：药店没有线下医生也可供应医治服务。
该形式自2014年10月正式上线年多的运营状况，可得出两个定论。榜首，可供应大规划医疗服务。线下接诊点数量逐年添加，由2014年的156个添加至2020年的78769个，线下接诊点掩盖区域由广东省扩展至中国大陆除青海省、西藏自治区以外的29个省级行政区。医生数量全体呈上升趋势。该院的医生团队由医院自有医生和多点执业医生组成，2020年到达1671人。年医治人次超千万，2020年总医治人次到达7023.89万，日均医治人次19.19万人次。医生人日均服务人次呈逐年上升趋势，从2014年的日均服务0.46人次上升至2020年114.85人次。每日接诊高峰期在12～14时及18～22时，周六、周日接诊次数遍及多于作业日。
第二，就诊者为常见、多发病成年人。该形式接诊患者以青、壮、晚年为主，集中于28岁以上人群，其间50岁以上患者占36.34%；28～50岁患者占52.13%，超越对折。该院上线首要接诊常见、多发性、缓慢等疾病，其间以呼吸道、消化道等方面疾病为主。对药诊店形式的效益进行研讨发现，其可为居民供应高效、快捷、安全的医疗服务，有用满意居民的需求。
3.2.1构成医疗资源的相对增量。(1)构成医生资源的相对增量。首要，进步单位时刻作业功率。凭借途径可完成医疗数据信息化、医疗服务流程化，简化很多重复性作业；其次，进步单位时刻内作业饱和度。途径使服务不受地舆空间束缚，削减医生空置时刻；再次，添加医生额定的执业时刻，医生充沛利用业余时刻在途径上多点执业，然后构成相对的执业时刻增量。（2）构成医疗组织物理空间的相对增量。复诊患者医治计划清晰、病况安稳，十分适用互联网医疗办法，医疗组织通过途径的线上虚拟空间交换线下物理空间，终究在不添加线下门诊空间的状况下，进步门诊服务功率，然后取得物理空间的相对增量。（3）构成医疗资源的倍增效应。互联网医疗跨时空联接的特性，加上以上两点，便可展开大规划的医疗服务，构成资源的放大和倍增。从这个事例可看到，比较2018年我国医院医生日均医治为7.0人次，药诊店服务形式2020年每名医生日均接诊达114.85人次，日均服务患者总量超越19万人次，全年累计为底层供应超越7000万人次的医治服务，有用地添加了底层医疗服务供应。
3.2.2构满意科与专科分类分级协作机制。药诊店线上坐诊医生首要为常见多发病患供应复诊服务，对需求专科诊治的患者，医生可及时将其转诊至线下实体医院诊治；而线下实体医院中需进行康复患者亦可转至互联网医院途径进行复诊和健康办理，即构成了全科与专科分类分级分工协作机制。
新冠肺炎疫情突发以来，互联网医疗需求激增，在客观上通过互联网医疗办法构成了分级医治格式。荆州·广东互联网在自2020年2月29日上线万人次，均匀每日服务人数逾2000人次，共为约4万名患者供应互联网医治服务。广东省某互联网医院自2～4月的3个月内日均接诊量均超越10万人次。其他互联网医疗途径的服务量也在“疫情”期间快速添加，“安全好医生”日新增用户数是“疫情”前的10倍，“微医”最高日接诊超越28万人次。
比较之下，实体医疗组织医治人次下降显着。据不彻底统计，2020年1～3月，某市各类医疗组织日均背负医治人次均下降显着；医疗组织总医治人次下降超越4成，其间医院下降达39.32%。
客观上构成分级医治格式的原因首要有三：榜首，施行居家阻隔方针。出于防感染和病源阻隔的硬性要求，大医院以诊治“新冠肺炎”患者为首要作业，减缩或封闭了门诊服务，线下就医途径受限；第二，互联网医疗促进医疗资源构成增量并下沉底层。为缓解就医刚需，医疗组织开端以互联网医疗办法供应医疗服务。考虑到底层医疗组织与互联网医院的医疗功用均为常见、多发、慢病复诊服务，其部分事务实质上已分流至途径。剖析某市数据发现，底层医治人次下降起伏最大，达47.2%；第三，部分地区将互联网医疗归入医保基金付出规划，如北京、武汉等，付出办法的完善增强了其对患者的引流作用。
实际上，通过新冠肺炎疫情，我国就互联网医疗能否构成分级医治格式进行一次“社会试验”，其成果证明了此办法有助于分级医治施行。一起，某市在医疗组织尤其是三级医院在逐渐免除“居家令”后，医院门诊量已康复至2019年同期的90%，部分医疗组织的服务量乃至已相等，旁边面阐明了如短少“首诊在全科”刚性束缚，分级医治很难落地。
针对我国地域宽广且医疗资源相对短少的实际，树立实体医院与互联网医疗线下线上相结合的整合型分级医治形式（图1）。该形式将分级医治途径分为实体医院和互联网医疗两种办法。实体医院办法是指底层医疗卫生组织、二级医院和三级医院等线下实体组织之间构成的线下分级医治途径；互联网医疗办法则是依据互联网医疗途径与设置在底层的线下接诊点和移动端，将医生和患者联接起来，两个途径有机结合，互为补充，构成线上线下（“双线”）相结合的整合型分级医治形式。互联网医疗的加持不只构成医疗资源的增量，进步服务可及性，其规划效应大大下降整个系统的运作本钱。
受制于以下两个方针“痛点”，现在的互联网医疗掩盖面比较窄，首要是患常见病、多发病的非医保人群复诊时运用。榜首，没有归入医保付出规划，患者线上就医不能运用医保，医保复诊患者仍首选实体医疗组织；第二，没有敞开线上首诊，患者需先到实体医疗组织首诊。主张，在视频问诊和医药、医保和处方监管途径接入的条件下敞开常见、多发病在线首诊并归入医保，在门特医保付出试点的基础上，将慢病复诊彻底归入医保付出规划，充沛开释互联网医疗的特色和能量。
首诊依赖于医保经济杠杆的调理是分级医治准则难以落地的首要问题。要将“首诊在全科”作为分级医治的榜首要求，并拟定相应法规支撑，将弹性挑选转为刚性束缚。要将医疗服务的分类和医疗组织的层级和谐起来，构成“先全科后专科”，由初级到高档的就医次序。
现在全科医生是互联网医疗服务的首要供应者。通过规范化培育的合格全科医生是树立全科医生准则和强底层的要害，也是完成“首诊在全科”的条件。加大全科医生的培育力度，从系统的规定性和机制的保证性与鼓励性两方面处理全科医生培育和运用相脱节的问题，如树立有人数束缚的招生准则和有针对性的培育系统、拟定合适全科医生的职称评定方针、从准则的视点保证全科医生对更好日子的寻求。回来搜狐，检查更多
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