张天懿，博士，天津中医药大学管理学院副教授、硕士生导师。研究方向：卫生事业管理。陈依婷，天津中医药大学管理学院硕士研究生。研究方向：卫生经济、卫生事业管理。

  基金项目：2021年度天津市教委科研计划项目“城市居民因病致贫评估模型构建与预防对策研究”（2021SK133）

  【摘 要】在实践中，社区健康医疗服务逐步转型，社区智慧医疗不断满足其新需求。文章回顾国内外智慧医疗研究进展，指出目前社区智慧医疗在驱动健康管理过程中的现实问题：在从基本医学向健康医学转变、从医院诊疗向社区健康医疗服务转变等方面存在观念上的阻碍，社区智慧医疗的供给难以准确契合多样化的健康管理需求，医疗健康数据的互联互通存在障碍，社区智慧医疗的应用环境有待完善。从多角度系统阐述社区智慧医疗驱动健康管理的功能作用及内在机理，并提出四条优化思路：一是社区智慧医疗的过程管理与优化，包括从分级诊疗到按需诊疗、智慧健康医疗中的资源调配优化；二是社区智慧医疗的平台化运营优化，具体从社区医疗资源的共享和平台化、社区智慧医疗的价值利用两个方面展开；三是社区智慧医疗ECO的演化与协同，提出社区智慧医疗供应链优化策略和社区智慧医疗服务的协同机制；四是从响应社区健康医疗的国家政策、完善技术赋能的社区医疗服务组织和摆脱路径依赖对社区智慧医疗的制约等三个方面探讨基于智慧医疗的制度变革与机制创新。

  智慧医疗是指充分运用大数据、云计算、物联网等技术和智能可穿戴设备，监测、收集、传输、分析和保存患者的医疗信息，为患者建立电子医疗档案，并通过移动网络信息平台将信息进行整合，以实现患者、医生、机构（医院及其他医疗平台）、医疗器械等的实时联系和有效互动。

  健康管理是指对危及个人或人群健康的各种危险因素进行仔细的检测、分析、评估和干预的全面管理过程。其宗旨是调动个人、集体和社会的积极性，利用有限的资源达到最佳的健康状态。健康管理的流程最重要的包含信息采集、身体评估、健康教育和健康干预，其中健康干预最重要的包含饮食干预、运动干预、心理干预和营养干预等。

  随着新型冠状病毒肺炎疫情的暴发，2020年，国外关于智慧医疗与健康管理的研究显著增多。在医疗服务的智慧化建设方面，Volkov I.等分析了数字孪生、物联网、移动医疗等现有方法和技术，并基于此提出智能医疗平台的概念。Ghazal Taher M.等基于机器学习方法，详细讨论了如何将AI驱动的物联网和无线传感器网络应用于医疗保健部门，以及如何帮助构建智慧城市。也有许多学者关注智慧医疗在健康管理中的应用。比如Liu Chang等对接受血肿清除术的患者在常规医疗和智慧医疗两种不同模式下的各项指标作比较，发现在智慧医疗模式下，护理人员的工作疏漏发生率更低，全程无缝护理效果更好。Labus Aleksandra等提出了一种智慧医疗服务模式，用于牙科患者干预治疗期间的压力管理，使牙科诊所能够将压力管理服务引入日常实践，并为患者在典型的压力情境中提供更好的体验。还有许多学者关注健康管理过程中智慧医疗的安全保障问题。比如Iwendi Celestine等提出将随机森林和遗传算法结合起来的机器学习支持系统，构建了新的智慧医疗安全入侵检测系统。A.Sathya等介绍了一种基于欧几里得L3P的多目标连续近似算法，与现有算法相比，可以有明显效果地保护医疗云中的隐私内容。

  社区医疗的概念最早出现在20世纪40年代的英国，是基于社会医学、疾病控制及其对人类健康的影响而提出的。这是最早涉及社区医疗服务的研究。随着我们国家网络技术的持续不断的发展，人们对生活的方方面面都提出了便利化的需求，社区医疗走上信息化道路是大势所趋。社区是保障居民健康的“最后一公里”，社区智慧医疗可以及时了解社区居民的身体健康情况，打破健康管理在时间和空间等方面的限制，优化和提高工作效率，对提升我国整体的健康管理服务水平和服务的品质具备极其重大意义。从国内研究来看，目前学术界的研究主要聚焦于三个方面。其一，健康管理中社区智慧医疗的需求和应用情况分析。王净等采用问卷调查和访谈方法调查分析智慧医疗在重庆市社区老年人中的使用情况、使用意愿和使用预期，分析原因并提出建议。王昌等运用扎根理论方法对28位老年人的访谈资料做探索分析，构建P（S）PE理论模型，研究之后发现，体质、心理诉求、信息素养、产品效用和增值服务对老年用户智慧医养需求产生直接影响。王彦钧等通过问卷、访谈等方式对深圳市社区健康服务中心做出详细的调查研究，从空间、配置、服务三方面作出建设均衡性分析，发现其中存在的不足，并以智慧城市的核心思想为指导，针对发现的问题提出建议。其二，智慧医疗与健康管理结合模式的探索。陈玉香等针对临床社区中青年高血压患者来管理的干预效果作对比和评价，发现采取智慧医疗联合家庭医生签约服务模式比传统健康管理模式具有更为积极的效果。杨晶晶等结合英国、美国、日本等发达国家的社区居家养老经验，从健康监测、精准辨证、系统施护三个方面构建“互联网+社区+医疗”居家智慧养老新模式。王海鹏等依托区域医联体和国家老年疾病临床中心，建立老年疾病生物样本库、老年医学中心病房和远程医疗平台，通过老年健康综合评估技术标准研究以及老年共患病管理，形成区域性老年健康多元数据库，搭建社区虚拟医养结合平台，为区域内老年人提供全方位的精准医老养老模式。其三，健康管理过程中社区智慧医疗技术的应用开发。郑航以智能电子手镯、智慧血液管理系统等社区智慧医疗系统的应用与开发为例，对社区智慧医疗系统带来的各方面益处进行研究，提出建立智能化社区卫生服务体系的措施。郭莫楠等通过问题分析提出孝老文化背景下智能可穿戴产品的传承创新思路。刘岚等基于5G技术的发展，将科技与基础医疗、医疗教育结合起来，构建超声远程智慧医疗体系和远程智慧教育培训体系，打造以教育培训为支撑的智慧医疗闭环。

  鉴于我国目前的老龄化现状，社区智慧医疗的应用探讨多以老年人为目标群体，致力于提升养老服务的品质。然而，老年人只是健康管理中的一部分群体，如何更准确地认知社区智慧医疗的发展前途并使其更好地驱动健康管理，是当前研究的重点课题。

  目前健康管理面临的问题首先是迫切地需要从基本医学向健康医学转变。在实践过程中，我国大多数省份采取的是门诊慢性病病种保障，即根据当地的真实的情况选择一些病种纳入门诊慢性病管理，基于此出台相应的医保政策给予一定的门诊支付。但是一些问题也随之出现：被选择的病种很难概括当地所有人的慢性病，而在政策执行的一段时间内也很难保证没有新的慢性病病种出现。这些没有被医保政策涵盖的门诊慢性病以及其他未被归入政策项目内的疾病，其患者很难甚至不能获得相应的保障。这不仅不利于减轻患者的医药负担，还可能改变患者的用药依从性。

  没有被医保政策覆盖的慢性病病种，其患者只可以通过普通医保进行诊疗，甚至有可能得不到医保政策的保障。从另一个方面来看，由于各地方政府对慢性病群体的关注以及对慢性病范围的认知不同，加之不一样的地区的病种也存在一定的差异，因此政策的公平性难以保障。缴纳了医保费用的患者在罹患慢性病时无法享受应有的待遇，还会影响其参保积极性。随着社区居民尤其是老年人对自身健康的关注以及“治未病”理念的不断推广，迫切地需要实现从基本医学向健康医学的转变。

  存在观念阻碍受传统观念影响，更高等级的医疗机构往往更容易受到大众青睐。“小病不就医，大病去医院”的观念深入人心，大医院排号难、小医院门可罗雀的现象成为常态。尤其是作为家庭生产主力的年轻一代，对社区医疗机构缺乏信心。这还在于社区医疗资源配置不足，很大程度上阻碍了健康医疗服务的社会化进程。随着生活水平的提升和互联网对健康知识的传播，健康管理逐渐融入人们的日常生活，但是人们并不认为社区医疗能有效满足自身需求。由于服务受众不足，进一步加剧了医疗资源配置不均衡的状况，导致社区智慧医疗难以在健康管理中发挥应有的作用。社区医院应该要依据自身情况确定目标市场，深度挖掘患者的潜在需求，并根据患者的需求变化及时改变推广策略，提高自身的应变能力和竞争力，逐步提升公信力。

  作为智慧医疗的主要提供者，企业在政策引导下进行市场活动。在自由竞争市场环境下，市场主体依据市场需要开发产品和提供服务，但是目前智慧医疗市场尚处在探索时期，而不同人群的健康管理需求千差万别，社区智慧医疗难以达到普适效果。一方面，城乡社区间的服务能力参差不齐，资源配置存在比较大差异，部分农村社区活动中心功能单一，尚未形成成熟的社区健康管理供给机制和消费机制。另一方面，社区智慧医疗服务的质量和水平有待提升，社区居民尤其老年群体在接触新事物时存在一定的畏惧心理，因此需要社区在提供产品的同时提供相应的服务，帮助社区居民克服使用上的困难，从而提高医疗资源的利用效率，并达到满足医疗健康管理需求的目的。

  如今，在政策推动下，许多社区医疗服务机构都建立了综合信息管理服务平台，居民健康信息的搜集与共享平台已初步建成。然而绝大多数地区对居民健康数据、居民健康档案的利用还局限于社区医疗服务机构内部，医疗机构之间无法实现信息共享。而各医院内部的信息系统存在较大的差别，数据难以实现整合。其次，数据资源的互联互通需要以人才为依托，人才短缺在某些特定的程度上制约着健康管理的智慧化发展。城乡社区医疗服务机构往往缺乏专门的信息化专业人才，社区配备的信息化人员大部分是一些计算机专员，主要是做网络监管和计算机维护等技术性工作，很少参与社区医疗服务信息的处理和日常管理。随着慢慢的变多的人使用相关软件和程序，规模扩大的同时可能会形成信息孤岛，造成医疗健康数据的碎片化，使医疗健康数据没办法得到最大化利用，进而影响社区智慧医疗服务效率。

  随着健康管理需求的变化和社区医疗的智慧化建设，先前作为社区智慧医疗开展依据的相关制度规范也需加强完善。目前制定的政策大多局限于对社区智慧医疗的支持和引导，尚缺乏智慧医疗应用于健康管理的具体配套政策。因此，要促进智慧医疗在社区健康管理中的应用，就需要从顶层设计上加以完善，防止标准不统一、监管缺失、发展不平衡不充分以及线上线下脱节等现象。此外，社会力量的缺失阻碍了社区智慧医疗对健康管理的驱动，而政府的过多参与在增加财政负担的同时，也降低了资源配置效率。因此，如何充分调动市场参与社区健康管理的积极性，是当前需要仔细考虑的重点问题。

  随着健康与“治未病”理念在全社会的认知度和认同度的提高，全生命周期疾病预防愈来愈受到重视。国内不同省市针对慢性病的医保报销政策不断进行适应性调整与发展，总的来看，其涵盖的慢性病病种包括了国家规定的与心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病以及其他疾病相关的35种以上的慢性病。城镇和乡村居民医保对慢性病的治疗保障形式不再局限于门诊治疗，而是将各级定点医疗机构和医保定点药店都规划进来。这一举措使慢性病患者日常可在药店使用医保卡支付功能购买慢性病药物，便利地享受国家医保政策，减轻了患者的就医压力，更逐步推动了患者的用药依从性。

  推广“治未病”健康管理服务有其优势和必要性。全生命周期疾病预防健康管理有利于缓解“看病贵、看病难”的问题。在医保政策更新迭代的大背景下，慢性病医保政策以门诊统筹对策为切入点，增加医疗补贴范围以及费用份额，将增加参保人员诊疗过程的经济扶持作为加强慢性病患者用药依从性的重要手段。慢性病患者养成良好的用药依从性，不仅仅可以使其自身有更大的机会痊愈，对当地甚至全国的社会卫生医疗资源也同样是一种有效节约，而且将进一步影响我国的全生命周期疾病预防和健康管理工作。

  提高社区医疗资源的利用率尤其重要。对于从未到社区医院看过病的人群采取集中性市场策略，选择网络覆盖率高以及对互联网医疗接受程度较高的地区和人群作为目标市场，集中优势资源，精准推广和统筹使用智慧医疗平台。从我国的老龄化现在的状况来看，老年人对医疗服务的需求在所有年龄段中是最高的，老年市场是网络医疗企业要重点关注的市场，也是各种智慧平台未来推广的重点方向。老年市场占有率低，说明平台在老年群体中尚未完全打开市场，或者针对老年群体的宣传尚不到位。社区医院对老年群体应采取无差别化市场策略，将老年市场作为平台的目标市场。智慧平台可以专门为老年人制定一套便利的移动医疗系统，简化操作流程，减少广告植入，以此来提高老年市场的覆盖率。另外，患者选医疗机构的最根本原因是医院拥有众多的优质医生和丰富的医疗资源，因此社区医院应充实这些医疗资源，深化在患者心中的形象，提升口碑。

  社区医院应按照专科医院的标准，利用专业、人才、学科优势，建设成为以西医治疗和中医预防为核心，以预防、康复、护理服务为重点的特色医疗服务机构。社区医院的建设对个体化医学研究、诊断技术探讨研究和新治疗研发技术有着重要而深远的意义。目前我国对各种疾病主要侧重于临床治疗，对康复、预防、术后护理等环节不够重视，社区医院恰好可以弥补这些不足。同时，目前的临床治疗方法主要是手术，易对患者造成难以逆转的机体损伤。社区医院应发挥其优势，对推动“治未病”发展和加快医疗板块发展产生积极影响。

  随着经济社会持续健康发展和个人收入的增加，居民越来越关注自身健康和生活品质，但是近年来恶性肿瘤慢慢的变成为导致我国居民死亡的头号杀手，而长期以来国内各公立三甲医院的医疗服务供给均处于紧缺状态，针对肿瘤的主要治疗方法是手术、放射治疗、药物化疗等，普遍忽视居民日益关注的肿瘤预防、康复、护理等需求。肿瘤医学研究是提升肿瘤治疗效果、减轻疾病痛苦的根本。随着测序技术的跨越发展和纳米技术、信息科学技术、微尺度科学与技术等的广泛应用，肿瘤医学对于肿瘤的生物学行为有了更加系统、全面、深刻的认识，也有效推动了肿瘤诊断治疗产品和治疗技术的不断突破，形成了肿瘤个性化治疗模式逐渐替代传统肿瘤疗法的趋势。社区医疗机构应加强广泛合作，引进国际尖端技术，力争研发一批肿瘤诊疗新技术，提高我国肿瘤防治的整体水平。

  调查结果为，目前社区智慧医疗在老年群体中的覆盖率仍偏低，但是由于老年人行动不便，又有监测和预防疾病的需要，因此互联网医疗在老年群体中有着非常大的发展的潜在能力。社区智慧医疗在未来的发展推广中，一方面要注重功能的实用性和医疗的准确性，设计要符合老年人的使用习惯，可以在社区组织培训活动，教有条件的老人使用智能手机和互联网医疗平台；另一方面，要简化平台的操作的过程，降低操作难度。此外，有调查的最终结果显示，许多人从未使用过智慧医疗的根本原因是没有听说过。这说明还要逐步扩大对智慧医疗的宣传，提升其知名度。尤其要将未使用过智慧医疗的人群以及老年群体作为目标群体，制定不同的推广策略，拓宽社区健康管理的视野。

  信息技术能够有效提升社区居民健康医疗服务的质量和效率，使社区智慧医疗逐步实现医疗数据规范化、医疗知识可视化、疾病溯源智能化和诊疗过程自动化。如今由大数据驱动的智慧医疗和健康管理的创新案例慢慢的变多，例如通过智能可穿戴产品、医疗智能家居、智能护理机器人等实时提供健康监测数据的设备，可以充分了解社区居民的健康情况，并制定个性化的精准健康管理模式。社区智慧医疗的出现大大拓展了医疗服务内容，同时，无论是对社区医疗服务组织还是居民个人来说，健康管理都变得更便捷；即使是不熟悉智能技术的老年人，也能够轻松的享受社区智慧医疗的红利。

  社区智慧医疗在提供预防、诊疗、康复等服务的同时，也在服务提供方和服务受众之间架起一座增进了解和便于监督的桥梁，推动信息交互。过去的健康管理往往是以供给者为中心，由于健康医疗服务宣传或调研不到位等因素，居民对社区所能提供的健康服务知之甚少，也很难表达自己的需求，供需之间有信息不对称的市场缺陷，直接引发居民对社区的归属感较低。现在，慢慢的变多的地区开始尝试搭建社区医疗信息服务共享平台，居民在获得便捷服务的同时，也可以清晰了解自身享有的权益并反馈自己的需求，提升了健康管理的主动性；服务供给方则能借助共享平台及时作出调整服务种类和服务频率，适应社会需要，避免资源浪费。同时，数字化平台也便于社会公众加强对健康医疗服务的监督，确保健康医疗服务公开透明，减少冲突与摩擦。智慧医疗借助大数据信息技术，对社区健康医疗服务实现了需求、供给和利用的有效管理。

  环境直接影响着社区智慧医疗对健康管理的作用力度，社区健康医疗服务有赖于多方合力，齐心打造。首先要在政策层面鼓励社区积极发展智慧医疗。社区要提升对智慧医疗的重视程度，做好健康管理的宣传工作，扩大健康管理在居民中的影响力。而随信息技术的慢慢的提升，健康医疗服务的成本也在一直在变化，政府要明确居民使用社区智慧医疗和健康管理服务的法律规章和各项收费标准，进一步规范管理、执行和监督过程，避免乱经营、乱收费等现象，提升社区智慧医疗的公信力。

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