张天懿，博士，天津中医药大学管理学院副教授、硕士生导师。研究方向：卫生事业管理。陈依婷，天津中医药大学管理学院硕士研究生。研究方向：卫生经济、卫生事业管理。
基金项目：2021年度天津市教委科研计划项目“城市居民因病致贫评估模型构建与预防对策研究”（2021SK133）
社区智慧医疗建设应面向世界科学技术前沿、面向经济主战场、面向国家重大需求、面向人民生命健康。数字医疗技术是当代计算机技术和信息技术应用于整个医学诊疗过程的一种新型的现代化医疗方式，它使分级诊疗过渡到按需诊疗从概念走向价值实现。医学诊疗过程包含数据采集、病因溯源和诊疗结论。其中，计算机技术和信息技术在数据管理和知识挖掘以及智能推断等方面发挥了及其重要的作用。这一过程离不开医疗数据的规范化、管理平台的信息化、医疗知识的可视化、疾病溯源的智能化和诊疗过程的自动化。
今天，已有慢慢的变多的大数据驱动智慧医疗和健康管理的创新案例。以天津空港医学园区为例，该园区重点开展免疫细胞治疗、肿瘤预防、康复、护理等服务，其社区智慧医疗服务管理创新综合体系大多数表现在基本建设、学科发展、人才教育培训、医疗设施和医院管理等方面。在基本建设方面，在天津空港医学园区选定医院建设地块，医院占地面积97亩，总建筑面积13.5万平方米，其中地上建筑面积约8.4万平方米，地下建筑面积约5.1万平方米。在学科发展方面，努力将医院的一级学科——免疫生物治疗学科打造成国家级学科；将中医治疗科、肿瘤康复科、肿瘤防治科作为医院的重点学科。在人才教育培训方面，作为国内首家个体化治疗中心，将培养一批专注个体化医学的高品质人才，逐步打造个体化治疗中心的模拟实验教学平台，通过系统化、全方位、深层次的专业培训，加快个体化治疗在我国的临床应用进程；积累临床教导学生的经验、编写材料、聚集国内外专家，为开办个体化治疗高级进修班做好准备工作，旨在将最先进的治疗方法逐渐向全国推广。在医疗设施方面，合理购置，保证基础设备与先进设备协调配合，同时积极与周边医院建立设备共享机制，形成配置科学合理的国内先进肿瘤诊疗中心。在医院管理方面，建立医生工作站，建设PACS系统、LIS系统和DA办公系统，实施“一卡通”，实现数字化、信息化管理。天津空港医学园区的建立，对完善区域投资环境、促进区域医疗卫生事业和产业高质量发展具备极其重大意义，充足表现出智慧医疗的健康管理价值。
流动人口是城市建设中的重要劳动力。大致来看，我国每四人中就有一人为流动人口，这对流动人口基本公共卫生服务管理政策体系提出了更高的要求。基于健康中国建设的战略背景，流动人口对基本公共卫生服务的需求备受国家关注。结合政策背景和我国基本公共卫生服务发展状况，对影响流动人口基本公共卫生服务水平的因素做多元化的分析后发现，我国流动人口基本公共卫生服务覆盖率还比较低。此外，流动人口基本公共卫生服务水平在多个层面存在非常明显差异，不均等、不平衡问题仍然较为突出。智慧健康医疗能借助大数据信息技术对社区公共卫生服务的供给、需求及利用实现有效管理。现阶段亟需提高社区健康教育的质量和效率，努力提高流动人口的健康素养。
流动人口始终处于动态变化中，智慧健康医疗可为资源调配提供参考，有助于建立完整流动人口信息共享机制，有助于推进公共卫生服务均等化发展。2022年1月，国家发展改革委等21个部门联合印发《“十四五”公共服务规划》，对“十四五”时期乃至更长一段时期的公共服务发展工作作出指导，其中特别指出，要推动服务数据相互连通，探索实施民生档案跨区查档服务项目，要一直在优化资源配置机制。这些举措有利于保障流动人口享受基本公共服务的权利。从政策发展的历史来看，2022年基本公共卫生服务的政策支持在深度和广度上不断得到拓展，成为当前的重点工作内容之一。
由于真实的生活中较少接触，加之政府的宣传不到位，人们对社区智慧医疗大多一知半解。随着传统媒体的影响力渐弱，各种新媒体百花齐放，电视和网络凭借其迅捷提供信息的优势，打破了传统文字媒介和声音媒介的局限性，以图文并茂的方式向人们传播知识，提升政策的普及度和人们对政策的认可度。而与医务人员的宣导相比，社区居委会的宣传将更加有助于政策的实施以及树立良好的政府形象。此外，由于存在因过度医疗导致医疗费用一直增长的现象，加上社区医疗服务人员的医疗水平和服务水平尚需提升和改进，因此还有不少人对社区医疗感到不满或感受一般。社区医疗资源的共享和平台化将有利于改变这些现状。
药品支出作为医疗支出的主体，是医疗费用增长过快的根本原因。针对此，政府应建立标准、规范的管理体系。比如，实施药品分级管理，根据定价制度优先选购价格较低的品种，以此促进制造商合理竞争。比如，加强完善药品目录，动态更新药品、器械的使用价格和种类，规范一次性医用品的招标采购流程，以最大限度地减少流通环节，提高医院管理效率。另一方面，实现社区医疗资源的共享和平台化，以完善多层次的医疗保障体系。由于个人支付能力存在一定的差异，政府需要确定一级、二级和三级医院的保险比例，引导不同人群分流就诊；也可通过基层首诊、分层转诊的方式来提升药品的使用效率。大病保险制度则是未解决因病致贫、因病返贫问题而制定的医疗保障政策，是医保制度必不可少的一部分，在消除贫困、促进共同富裕方面有积极作用。
社区智慧医疗的价值首先体现在社区养老上。国家最新的养老服务精神与老年人对健康管理的需求相契合。充分发展社区智慧医疗技术，逐步优化健康管理模式，解决目前社区老年人健康管理中存在的供需不匹配、医疗服务差、服务路径少等痛点和难点问题。针对被明确诊断为患有慢性疾病且出院后需要长期护理的社区老年患者，社区智慧医疗在改善其生活品质以及提升其医疗护理服务满意度方面显示出优势和积极作用。
社区智慧医疗的价值还体现在对疾病的预防和管理上。比如，基于大数据环境的智慧医疗有助于加强糖尿病患者的社区管理，提高社区糖尿病患者的治疗效果，改善患者预后。比如，采用系统动力学的定性分析方法，从政府、临床研究中心、社区卫生服务中心、测量工具制造商、社区居民等各相关方视角研究血压计的替代品，在某些特定的程度上减轻门诊医生的工作负荷，也为针对高血压患者的跟踪管理提供数据支持。
此外，社区智慧医疗在优化医疗服务、提升居民满意度方面也具备极其重大意义。通过对社区卫生服务中心的三大职能做多元化的分析后发现，随着POCT技术（Point of Care Testing，又称“即时检验”）逐渐转向“精准化、自动化、云端化、共享化”，其在提升社区卫生服务中心的服务能力方面将发挥更大的作用，在某些特定的程度上弥补人力、财力与设备配置上的不足。针对智慧医疗推行以来全科医疗质量及服务能力的指标变动情况进行比较研究后发现， 智慧医疗实施单位的最大体会是共享、便民、高效和有序。
基于上述研究结果，本文对如何进一步响应国家政策提出以下建议。其一，借助大数据信息技术实现公共卫生服务供给、需求和利用的有效管理。随国家基本公共卫生服务的推进，加之当前疫情等因素的影响，应创新服务模式，切实提高流动人口对公共卫生服务的可及性。其二，提高社区健康教育的质量和效率，努力提高流动人口健康素养。基层社区和医疗机构应加强数据相互连通，结合新媒体技术组织开展有效的健康教育活动，有明确的目的性地提高老一代农民工、跨省流动农民工的健康教育活动参与度，引导流动人口加强对传染病和慢性病的防治，对突发公共卫生事件中积极采取自救措施有足够的重视，不断丰富健康知识储备，以此促进流动人口健康素养水平的提升。
社区智慧医疗未来的发展蓝图将以促进公平、提高制度运行效率为目标，以优化医疗保险制度为主线”模式。要实现从制度覆盖到人群覆盖，从关注重大疾病、特殊疾病到门诊统筹，从管定点医院到管医院、管药店、管医生的联动机制。要强化基金监管，提升服务质量，构建多元支付方式，实现医疗发展均等化。要建立可以在一定程度上促进社会和谐的医疗保险制度，形成保方、被保方和供方相互依赖的生存机制，以实现“人人享有高效、便捷、廉价、优质的医疗保障”的宏伟目标。
社区智慧医疗具有多主体参与、多环节流转的特征。鉴于此，有必要构建协同机制以确保其高质量运行。对此本文提出三大协同机制。其一，保证供需协同。社区医疗服务组织与社区居民间的良性互动，是社区与居民保持良好信任关系的重要基础。供需协同不同于以往“以供给为中心”的模式，而是强调“供给适配需求，需求引导供给”。社区要多关注居民在医疗、健康等方面的需求，多开展社区走访调研，利用网络站点平台及时收集和反馈需求信息，实现供需良性循环。其二，实现内外协同。内部协同和外部协同是决定社区智慧医疗服务能否稳定运转的主要的因素。内部协同是指社区医疗服务组织各部门之间的良性配合，预防、诊疗和保健等基本健康医疗服务由有关人员分工协作共同完成，在提升资源配置效率的同时保证各方面服务的有机衔接，极大的提升服务质量。外部协同是指社区医疗服务组织与其他层级医疗机构之间的良性配合。各层级医疗机构依据自己的功能定位和技术实力提供服务，能大大的提升效率、节省本金，同时实现人才、技术、资金等资源的交互与统筹，提升社区智慧医疗服务能力。社区医疗服务组织要建设好自身管理体系，同时要主动加强与外部各层级医疗机构的联系和交流，丰富智慧医疗服务供给内容，提高智慧医疗服务供给水平。其三，促进信息协同。信息协同同样包括内外两个方面。社区内部信息协同注重对信息的收集、传递和利用等工作，保证信息及时互通。外部信息协同是社区医疗服务组织与外界形成互动效应，实现信息资源共享。在今天的数字化社会，构建社区智慧医疗离不开信息的互通有无，社区医疗服务组织要拓宽信息搜集渠道，并与其他医疗子系统之间搭建起接口，促进信息有效沟通。三大协同机制相互作用、相互联系，共同促进社区智慧医疗服务协同效应的实现（见图1）。
随着社会老龄化的加剧，慢性病越来越普遍，成为卫生健康资源供需动态平衡的主要需求侧。除了政府的推动作用，各级医疗机构作为与慢性病患者建立治疗关系的主体，可以对慢性病患者施加影响，积极与慢性病患者建立起更为紧密的信任关系。这主要体现在两个方面。一种原因是明确医保费用分摊明细。应使慢性病患者清晰地认识到慢性病医保制度能为其提供怎样的帮助，以此鼓励慢性病患者积极就医。通常情况下，二级医疗机构和定点药店大多有互联网登记账单，账单上载有详细的费用说明，而农村的基层医疗机构比如乡村卫生所等，大部分还是采用手写式诊疗单，费用明细不够明确，对患者的告知也不够详细，要进一步加强患者对医疗费用的知情权。另一方面是告知药物用途。通常医生会对慢性病患者就相关联的内容进行告知，但口头叙述往往难以给患者留下深刻印象，药品说明书也不可能针对每一位患者的具体身体健康情况作出提醒，因此能考虑留存语音记录等，以便慢性病患者在整个就诊过程中对如何用药和治疗有更加清晰的认识。
在健康中国战略中，社区医疗服务组织是维护社区居民健康的重要实践者，积极利用现代化信息技术为社区医疗服务赋能是实践的重点。首先，针对社区医疗服务组织急需高素质人才的现状，积极引进优秀技术人才下沉到社区，同时鼓励社区医疗服务组织与社会组织或企业开展项目合作，并为社区医疗服务组织培养专门技术人才提供实践机会，打造一支专业化的社区医疗服务队伍。其次，鼓励健康医疗服务领域的技术创新。新一代数字技术为重塑社区医疗服务模式提供了全新的发展逻辑。在技术赋能的过程中，要大力完善医疗管理基础设施，加快研发和应用适应社区需求的智能化医疗设施，并做好高新设备的引进工作。此外，要推动数字化转型融入社区医疗服务和健康管理全流程，从智能检测，到在线预约和双向诊疗，再到档案追踪，实现产业链各环节之间的有效衔接，力求实现数据可获得、技术可应用、智能可操作这一最终目标。主管部门要对基层社区加大资金、技术和人才的保障力度，推动社区医疗服务组织的技术升级改造，提供医防协同一体化服务，使社区医疗和健康管理适应新形势发展的需要。
公共卫生资源配置包括政府主导和市场调节两种方式。政府购买医疗服务能够克服由政府主导医疗保险产生的失灵现象或者因完全市场化可能遭遇的市场失灵现象。在政府社会保障经办业务中融入市场机制，利用市场机制推动形成市场化的社会保障服务，实现经办服务的最优供给和资源的有效配置。
从政府购买服务的理论视角来看，应当变革现有的政府独办医疗保险模式，将大病医疗保险的部分业务承包给一些商业保险公司。这样不但可以减轻政府的财政负担，转变政府职能，使政府能够将更多的注意力集中到制定政策和监督机构上，也可通过商业保险更具效率的优势，促进资源的合理配置和优化发展。
此外，社区医疗中因过度检查、过度治疗、过度护理直接引发医疗费用过快上涨的问题，严重影响到社区智慧医疗的正常发展。当前，我国已进入老龄化社会，人们更看重健康，对医疗的需求持续不断的增加，医疗支出也会随之增长。同时，随着科学技术的推动，人们对疾病的认识更加科学。一方面，疾病谱变异更加频繁，病种更加细化多样，医疗诊治分类也更加专业化；另一方面，医疗技术、医药、医疗设施的研发和应用不断有创新和突破，研发费用成为医疗费用进一步上升的催化剂。在社区智慧医疗未来的发展中，这同样是需要我们进一步思考的问题。
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