依据《国务院办公厅关于树立健全员工根本医疗稳妥门诊共济保证机制的辅导定见》（国办发〔2021〕14号）及《湖南省人民政府办公厅印发关于树立健全员工根本医疗稳妥门诊共济保证机制的施行定见》（湘政办发〔2022〕12号）精力，岳阳市医疗保证局结合我市实践，拟定《岳阳市员工根本医疗稳妥门诊共济保证机制施行细则（寻求定见稿）》，现面向社会寻求定见，告诉如下：

　　第一条为进一步健全合作共济、职责共担的员工根本医疗稳妥（以下简称员工医保）准则，更好处理我市员工医保参保人门诊保证问题，实在减轻医疗费用担负，依据《国务院办公厅关于树立健全员工根本医疗稳妥门诊共济保证机制的辅导定见》（国办发〔2021〕14号）及《湖南省人民政府办公厅印发关于树立健全员工根本医疗稳妥门诊共济保证机制的施行定见》（湘政办发〔2022〕12号），结合我市实践，拟定本细则。

　　第二条以习新时代中国特色社会主义思想为辅导，遵从既尽力而为、又力所能及，坚持人人尽责、人人享有，完善准则、引导预期，变革员工医保个人账户，树立门诊统筹共济保证机制，将门诊费用归入员工医保统筹基金付出规模，进步医保基金运用功率，完成员工医保基金内部结构愈加优化，个人账户处理机制愈加完善，门诊医疗费用付出方法愈加科学，门诊统筹医保处理和基金监管机制愈加健全，员工医保准则愈加公正更可继续。

　　第四条市医疗保证行政部分担任安排施行我市员工医保门诊共济保证作业。医疗保证经办组织（以下简称医保经办组织）详细担任门诊统筹资金的筹措、处理和待遇审阅、基金付出、稽核等作业。

　　第五条门诊统筹履行湖南省根本医疗稳妥药品目录、医治项目和医疗服务设施标准及价格方针等规则。

　　（一）一般门诊统筹准则掩盖员工医保整体参保人员，待遇保证向退休人员恰当歪斜，推进分级医治准则施行。

　　（二）参保人员在医保定点的一级医疗组织及底层医疗卫生组织就诊，方针规模内门诊医疗费用，不设起付标准，按70%份额付出；在医保定点的二级医疗组织就诊，方针规模内门诊医疗费用，起付标准200元，按60%份额付出；在医保定点的三级医疗组织就诊，方针规模内门诊医疗费用，起付标准300元，按60%份额付出。一个天然年度内，起付标准金额累计不超越300元，在职员工一般门诊统筹基金最高付出限额1500元，退休员工一般门诊统筹基金最高付出限额2000元。依据一般门诊统筹准则运转状况，由省级医保行政部分商财政部分当令调整待遇保证标准后，我市再按标准调整。

　　（四）参保人员处理根本医保联系在职转退休，从处理之日次月起，为其改变门诊统筹基金付出限额和门诊统筹基金付出份额。

　　（一）要点做好高血压、糖尿病等大众担负较重的门诊慢性病、特别疾病（以下总称门诊慢特病）医疗保证作业。

　　（三）树立门诊慢特病病种动态调整机制，原则上每两年调整一次。跟着医保基金承受能力增强，可逐渐扩展由统筹基金付出的门诊慢特病病种规模，将部分医治周期长、对健康危害大、门诊费用担负重的疾病门诊费用归入共济保证。

　　（四）在职员工慢特病方针规模内门诊医疗费用按80%份额付出，退休人员慢特病方针规模内门诊医疗费用按85%份额付出。依据各个慢特病的门诊医治标准、用药规模，合理确认慢特病门诊年度医保统筹基金付出限额。慢特病门诊待遇保证处理方法由省级医疗保证行政部分另行拟定。

　　第八条门诊统筹费用进入大额医疗费用补助付出段后报销份额不变。在一个参保年度内，门诊统筹与门诊慢特病、“双通道”门诊报销费用、住院医疗费用报销额等兼并核算，不得超越根本医疗稳妥与大额医疗费用补助年度总付出限额。

　　第九条进一步完善一般门诊、门诊慢特病异地就医直接结算处理服务作业机制，实在保证参保人员异地就医权益。

　　（一）在职员工个人账户由个人交纳的根本医疗稳妥费计入，计入标准原则上控制在自己参保缴费基数的2%，单位交纳的根本医疗稳妥费悉数计入统筹基金。

　　（二）退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，2023年度划入额度按2021年度全省企业退休人员和机关事业单位退休人员根本养老金平均水平2%确认，2024年1月1日起按全省一致标准履行。调整统筹基金和个人账户结构后，添加的统筹基金首要用于门诊共济保证，进步参保人员门诊待遇。

　　（二）能够用于付出参保人员自己及其爱人、爸爸妈妈、子女在定点医疗组织就医产生的由个人担负的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材产生的由个人担负的费用。

　　（三）探究从个人账户一致代扣参保人员参与员工大额医疗费用补助、长时间护理稳妥等个人缴费和用于参保人员的爱人、爸爸妈妈、子女参与城乡居民根本医疗稳妥等个人缴费。

　　第十二条个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或摄生保健消费等不属于根本医疗稳妥保证规模的开销。

　　第十三条个人账户的本金和利息归参保人员个人一切，能够结转运用和承继。参保人员迁出统筹区的，经自己请求，完结本统筹区医疗稳妥联系，其个人账户余额转入接续地的医疗稳妥经办组织；接续地不契合参与员工医保条件而无法转入的，一次性发还给自己；参保人员处理根本医保联系在职转退休，从处理之日次月起为其改变个人账户划入额度；参保人逝世的，其个人账户余额一次性付出给承继人或受遗赠人；没有承继人又无受遗赠人的，转入根本医疗稳妥统筹基金。

　　第十四条门诊统筹实施定点医药组织服务协议处理，严厉履行《湖南省医疗组织医疗保证定点处理施行细则》（湘医保发〔2021〕35号）、《湖南省零售药店处理施行细则》（湘医保发〔2021〕36号）及岳阳市医保方针相关规则。统筹区内门诊统筹处方医生实施医疗稳妥服务医生准则，医疗稳妥服务医生在参保人就医过程中要因病施治，严厉把握适应症，做到合理医治、合理收费，并向医保经办组织实时上传门诊医疗费用明细。

　　第十五条 将契合规则的“互联网+”门诊医疗服务归入保证规模，依照互联网医院依托的实体定点医疗组织结算方针进行报销。逐渐将契合条件的定点零售药店供给的用药保证服务归入门诊保证规模，支撑定点医疗组织门诊医生处方、医保医生电子流通处方到定点零售药店配药，按开具处方的定点医疗组织结算方针进行报销，充分发挥定点零售药店便民、可及的效果。

　　第十六条一般急诊费用按一般门诊统筹结算，由门诊统筹基金付出。因突发疾病在门急诊进行急救或抢救（72小时内的急诊抢救）费用兼并到住院费用结算，参照住院待遇方针。对部分适合在门诊展开、比住院更经济便利的特别医治，参照住院待遇进行处理。契合条件的患者门诊运用“双通道”处理药品按“双通道”方针履行。

　　第十九条 市医保经办组织担任树立一致标准的门诊统筹经办业务流程和费用结算方法，强化根底处理，进步经办服务水平，各县市区医保经办组织参照履行。

　　第二十条参保人员凭自己社会保证卡或医保电子凭据到统筹区内的门诊统筹定点医疗组织就诊，避免别人冒名运用。参保人员只需付出个人担负的费用，其他由医保基金付出的费用，由参保地医保经办组织与门诊统筹定点医疗组织定时结算。参保人员在统筹区外门诊就医时，可在就医地一切注册异地门诊费用直接结算的定点医药组织直接联网结算。因特别状况未能完成直接结算的，先由个人全额垫支，再到参保地经办组织处理手艺报销。

　　第二十一条门诊医疗费用手艺报销时，到参保地医疗稳妥经办组织处理报销手续，应带着以下报销材料：门诊收据原件、费用明细单（盖章）、处方、查看查验成果等。

　　第二十二条 市医保经办组织应树立对个人账户全流程动态处理机制，完善个人账户处理方法，严厉履行基金收、支、余预算处理，做好出入信息计算。加强信息化建造，树立身份核对体系、处方流通体系、视频监控体系。

　　第二十三条协同推进底层医疗服务体系建造、标准长时间处方处理，引导参保人在底层就医首诊。结合完善门诊慢特病处理办法，标准底层定点医疗组织医治及转诊等行为。

　　（一）严厉贯彻执行《医疗保证基金运用监督处理条例》，加强对定点组织医疗行为和医疗费用的监管，完成医保基金全范畴、全流程、全方位监管，严厉打击诈骗骗保行为。

　　（二）压实医疗组织主体职责、卫生健康部分职业主管职责、医保部分基金监管职责，执行卫生健康、公安、市场监管、审计等有关部分协同监管职责，严肃查处定点医疗组织、参保人、医保经办组织违法违规行为。

　　（一）完善医保定点医药组织服务协议，贯彻执行洽谈商洽机制，严把进口关，将“技能好、服务优、价格低、布局合理”作为前置条件，严厉评定评价标准，强化协议条款及目标束缚效果。

　　（二）树立医疗服务监控预警提示和剖析查核制，常态化监测医药费用增加快、次均费用高、患者自费份额高、查看费用占比高、目录外项目运用多等反常目标，引导定点医疗组织标准医治服务。

　　（三）量化医保协议日常监管查核，将查核成果与医保的费用年终清算、质量保证金的交还、协议续签和停止等挂钩，鼓励医药组织加强自我处理，标准医治行为，发挥基金监管鼓励和束缚效果。

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