坚持以习新时代中国特色社会主义思想为辅导，深化贯彻履行中心、省委省政府、市委市政府关于医保作业的布置和要求，以“保五争三拼榜首”的抢先认识，变革立异、细化处理、稳中求进，全力推进我市医保作业高质量展开，为建造四省边沿共同富裕示范区和四省边沿中心城市奉献医保力气。

　　1.优化根本医保市级统筹运转机制。出台市级统筹配套方针准则和查核办法，树立起全市统筹、权责明晰、依法标准、作业高效的新处理运转方式。盯梢把握方针履行状况，合理界定市县职责，清晰职责和查核标准，优化基金预决算处理，进步医保基金绩效。确认2023-2024年全市居民医保的筹资标准。（职责部分：改发处；参加部分：计统结算科、各县级医保部分）

　　2.履行待遇清单和门诊共济方针。依照“确认根本保证内在，厘清待遇付出鸿沟，清晰方针调整权限，标准决议计划拟定流程”的总要求，对标对表，分步施行，完成三重保证准则设置、方针标准、基金付出规模标准一致。活跃稳慎推进健全员工医保门诊共济保证机制变革，依据省里要求清晰个人账户缴费方针和划入份额，增强门诊共济保证功用。(职责部分：改发处；参加部分：各县级医保部分)

　　3.完善“惠衢保”商业弥补医疗保险准则。将“惠衢保”作为医保范畴推进共同富裕的重要抓手，参保率到达80%，赔付率不低于90%。履行各县（市、区）属地职责，完善共保体处理机制，优化产品计划，简化保证职责，进步“惠衢保”参保率，催促履行好赔付职责，对资金运转展开专项审计，实在维护好投保人员权益，减轻大病患者担负。探究展开代扣代缴和险种整合作业，进步作业和资金绩效。（职责部分：改发处；参加部分：各县级医保部分）

　　4.扩展参保掩盖面。进一步进步根本医保掩盖面，保证户籍人口根本医保参保率99%以上，进一步做实根本医保在保率，在保率进步一个点以上。（职责部分：数据安全科；参加部分：各县级医保部分）

　　5.构建因病致贫返贫防备长效机制。聚集减轻困难大众重特大疾病医疗费用担负，活跃构建自动发现、精准辨认、梯次减负、保证托底的因病致贫返贫防备长效机制。进一步进步参加“惠衢保”参保掩盖面，履行困难大众“惠衢保”保费由当地财务全额承当的筹资机制，探究高额医疗费用归纳化解和家庭医疗费用封顶机制，保证城乡困难人群医疗归纳保证率不低于80%。（职责部分：改发处；参加部分：各县级医保部分）

　　6.推进“健康衢州”建造。依据健康保证惠民举动三年施行计划的作业要求，结合健康衢州建造的相关查核方针，活跃展开“回头看”举动，厚实做好整改进步和检验作业，保证高质量完成方针。（职责部分：改发处；参加部分：各县级医保部分）

　　二、以“高绩效”为方针，开释医疗服务供应侧变革盈利，促进变革由“部分打破”向“全体赋能”跨过

　　7.深化付出方法变革。进一步优化DRGs病组分组计划，推进同病同治同价，引导合理装备区域医疗资源，促进分级治疗。研讨剖析县（市、区）医共体分管机制的具体状况，厘清与DRG结算联系。树立医保基金预付机制，促进医疗组织高质量展开。保证医保基金平稳运转，医保基金开销增幅控制在10%以内，医保基金当期结余保持在15%左右。（职责部分：改发处；参加部分：两定处理科、计统结算科、各县级医保部分）

　　8.支撑中医药传承立异展开。在履行省里关于中药饮片加价处理规则的根底上，对我市的中医药工业和要点医疗组织进行剖析点评，从中医药门诊预算总额处理、医保付出方法变革、医疗服务项目价格调整等方面进一步完善中医药医保支撑方针，协同推进我市中医药的立异展开。（职责部分：改发处；参加部分：基金监管处）

　　9.深化药械收购变革。推进会集带量收购成为公立医疗组织医药收购的主导方式，引导药品和医用耗材价格回归合理水平。继续抓好国家、省安排会集带量收购中选效果落地。活跃探究展开市级联盟收购，遴选确认带量收购的药品耗材种类目录，争夺在全省牵头展开部分药品或耗材市级联合带量收购作业，实在下降药品耗材虚高价格，减轻患者医疗费用担负。（职责部分：药采中心）

　　10.一致医疗服务价格。改动现行市级公立医院医疗服务价格和县级公立医院医疗服务价格别离定价的状况，一致按医院等级确认市级和县级公立医院医疗服务价格，理顺部分对立杰出项目的医疗服务价格。（职责部分：基金监管处；参加部分：各县级医保部分）

　　三、以“智能化”为方针，全面进步监管水平，促进医保监管从“过后”转向“事前事中”延伸

　　11.加强日常监管。加强对县（市、区）监管作业的辅导和监督。加强医保经办组织内控建造，加大医保付出环节费用审阅力度，完成全过程监管。压实经办组织基金审阅结算和定点医药组织自我处理两个主体职责，推进医保稽核对看全掩盖。（职责部分：两定处理科；参加部分：经办服务科、内审科、稽核科、基金监管处，各县级医保部分）

　　12.加强才智监管。运用国家智能监控示范点效果，在省会集体系落地智能监管相关功用，健全数据筛查、疑点核对规则，强化场景运用，基金监管方法从传统线下查办转向大数据技术自动监管，逐渐完成向事前警示教育、事中提示阻拦、过后赏罚与处置改变，基金监管水平保持在全省榜首方阵。（职责部分：基金监管处；参加部分：两定处理科、稽核科、数据安全科，各县级医保部分）

　　13.继续高压冲击诈骗骗保行为。联合多部分重拳冲击各类歹意诈骗骗得医疗保证基金的不法行为，强化“一案多查、联合惩办”作业机制，完善头绪移送、案情谈判、联合监察、状况通报等作业准则，完善行刑联接、行纪联接。（职责部分：基金监管处；参加部分：稽核科，各县级医保部分）

　　14.展开医保信誉点评，施行分级分类处理。对定点医疗组织、零售药店、医保医生、参保人、医药组织负责人等5类主体进行医保信誉点评，推进两定单位信誉分级处理，施行以信誉处理为根底的两定组织监管。（职责部分：稽核科、；参加部分：两定处理科、基金监管处，各县级医保部分）

　　四、以“零窗口”为方针，上线运转“才智医保”渠道，医保服务由人工处理向“无感智办”全面跨过

　　15.加速建造国家医保局参保人员个人信息授权查询运用示范点。经过医保全生命周期看护渠道项目整合归集电子病历、居民就诊信息、医保参保结算等事务数据信息。开始构建以医保付出为主线，以个人健康信息数据库和参保挂号信息处理渠道为根底，构成就医信息查询、个人健康处理、第三方运用查询，以及授权查询合理运用和安全处理机制。（职责部分：数据安全科；参加部分：两定处理科，江山市医保局）

　　16.探究树立四省边沿城市就医联网结算新方式。活跃对接周边地市和上级医保部分，争夺建立四省边沿城市门诊结算渠道，推进四省边沿城市区域门诊互联互通、参保人员异地就医免存案、跨省异地零散报销，医保联系搬运接续一网通办。（职责部分：两定处理科；参加部分：数据安全科）

　　17.展开市级医保服务示范点创立评选活动。以省、市医疗保证经办政务服务事项清单和就事攻略、医疗保证经办服务大厅设置与服务标准为标准，推进医保经办服务标准化建造，活跃打造经办服务医保品牌，进一步进步广阔参保大众的体会感和满意度。（职责部分：经办服务科；参加部分：各县级医保部分）

　　五、以“专业化”为方针，全面展开“两专才能”进步，打造一支清凉高效的医保团队

　　18.自动拉升医保处理服务标杆。经过“比项目、比事务、比处理”，强化绩效导向，完善模块化体系。严厉部队的安排纪律和政治规则，根绝“慵、懒、散”，全面进步医保部队的凝聚力和战斗力。继续推进行风建造，进步窗口经办服务水平和服务质量。（职责部分：遍地（科）室；参加部分：各县级医保部分）

　　19.厚实展开廉洁自律标准和风格整治。坚决履行全面从严治党主体职责，把从严监督处理干部贯穿干部部队建造的全过程。以清单化方式整理廉政危险点，修订完善内部处理准则，体系构建危险防控准则机制。（职责处室：办公室；参加部分：内审科，各县级医保部分）

　　20.大力推进“两专”才能再进步。全面展开医保岗位事务技术大比拼活动，促进岗位专业才能进步。加强教育训练力度，更有体系性、针对性地培育“两专”干部，进步干部的归纳本质。优化干部队伍储藏，加速年轻干部生长训练。（职责部分：办公室；参加部分：各县级医保部分）

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