近来，浙江省医保局印发《浙江省全面推动医保付出办法变革三年行动计划》的告知，清晰了三年变革时刻表：

　　2022年末，构成全省一致的门诊按人头包干结合门诊病例分组(APG)付费技术标准和门诊病例分组计划；

　　2023年末，全省一切统筹区域全面施行门诊按人头包干结合APG付出办法变革；2024年4月底，完结门诊付出办法变革第一轮清算作业；

　　2024年末，完成住院DRG和门诊APG付出变革区域全掩盖、费用全掩盖、人群全掩盖、医疗机构全掩盖。

　　与其他省份不同，浙江初次提出迭代晋级住院DRG付出办法变革的一起，分期推动门诊APG付出办法变革，打造门诊、住院费用付出办法变革闭环。

　　很多周知，DRG能够有用遏止住院费用的快速添加，但会带来一个副作用：为躲避对住院费用的操控，医院或许会让患者提前出院，或是将住院费用搬运到门诊，带来门诊费用的急剧添加。

　　现在，我国正在树立健全员工医保门诊共济确保机制，不断扩大门诊确保规模、进步报销份额，各地门诊医疗费用开销增速显着。能够预见，未来跟着DRG的全面铺开，门诊医疗费用的添加将更为迅猛。

　　在此情况下，有没有一种付出办法能像DRG/DIP相同堵住门诊端，促进门诊医疗行为变革，操控门诊医疗费用的不合理添加？

　　与DRG逻辑相似，APG经过将门诊患者划分为具有临床资源运用同质性、可办理的病组，将患者就医需求与医院医治本钱相关联，促进医院愈加自动进行本钱办理，削减糟蹋。

　　这一付出办法已在美国、欧洲等多个国家和区域施行，控费作用显着。此次浙江省医保付出办法变革三年行动计划中说到的APG，便是国内第一个「吃螃蟹」的金华得出的经历。这会成为全国门诊医保付出办法的范本吗？

　　将门诊APG与点数法结合，有用控费的一起，是否也存在高套编码、冲击医务人员积极性等DRG及DIP点数法付出办法固有的问题？

　　「医院与医务人员要做好预备，假如这一付出办法全面铺开，将对门诊量与收入产生重要影响，尤其是那些竞赛力缺少的小医院，生计将愈加困难。」医疗战略咨询公司Latitude Health创始人赵衡对健康界标明。

　　世界经历显现，DRG等住院付出办法变革施行后，尽管住院医疗费用增速得到有用操控，但或许导致服务与本钱产生搬运，将传统的住院医疗服务和本钱向门诊搬运，推动门诊医疗服务数量和费用添加。

　　1983年，美国引进DRG预付制之后，住院费用添加速度从1984年的14.5%降至1992年的-6.6%，与此一起，门诊医治费用却急剧添加。

　　2016年，金华市施行DRG付出之后，较好完成了医保基金提质增效的方针。但同期门诊医保基金开销添加率达20%左右，远高于住院医保基金开销添加率。

　　跟着我国门诊确保规模不断扩大、报销份额不断进步，很或许带来门诊费用激增，添加基金付出和监督办理方面的压力。

　　现在，我国门诊医保付出以传统的按项目付费为主，按定点医院、药店实践产生费用结算，医疗服务碎片化严峻，医保缺少对门诊医疗服务的合理偿付机制。

　　「为避免或许产生的本钱搬运，需协同展开门诊付出办法变革，操控门诊医疗费用的不合理添加。」清华大学医疗服务办理研究中心博士后廖藏宜曾撰文写道。

　　世界经历标明，门诊病例分组（APG）是合理补偿医疗本钱和操控医疗费用的有用办法——根据APG的预付制变革，由此成为方向之一。

　　DRG作为一种住院医疗服务预付制，其根底是DRG分组——首要将住院患者按疾病严峻程度、资源耗费水平进行分组，然后每个病组给定一致付出价格「预先」付出给医院，以此标准住院医疗行为、操控相关费用。

　　APG分组逻辑与DRG相似，行将临床特征、资源耗费和本钱相似的病例归为一组，组内患者具有相似的临床资源耗费，不同组间患者资源耗费量，经过「权重」进行比较。

　　只不过，不同于DRG以「确诊」作为首要分组变量，门诊病例一般缺少清晰确诊，所以APG把「操作」作为首要的分组变量，其次再结合确诊、人口社会学特征（如性别、年纪）、资源耗费（如本钱、费用）等对病例进行分组。

　　每个大组内，再根据其他信息（比方操作的部位、类型、年纪、复杂性等）进行细分组，以此掩盖在门诊中呈现的各类患者。

　　在这个进程中，与DRG不同的是：一个住院病例只能被分入一个DRG组中，确认一个付出标准，掩盖该病组的一切确诊、手术操作、辅佐查看和药品等费用。而门诊服务的本钱差异大（一般情况下「辅佐服务」的本钱占比较高），导致一个APG组内的本钱也会存在很大差异。

　　为此，APG将一个门诊病例分入多个APGs组，如以手术为主，一起包括重要查看、查验的病例，手术相关费用分入重要操作APG组付出，相关查看、查验则分入辅佐服务APG组付出。

　　相应地，为核算一个患者被分入多个APGs组的付出标准，一般选用权重复合乘数的办法——行将不同病组合打包付费或调整病组权重打折付费。

　　经过这种办法，APG分组能够在不同模块之间灵敏组合，也能够处理患者需求多样性问题，如患者在一次就诊中进行两次手术和一次X光查看，即被分配3个APG。

　　与DRG相似，经过分组及预先设定付出标准，APG付出既能确保对医疗资源运用进行合理偿付，又能鼓励医疗机构削减供给不必要医疗服务，节约医保资金。

　　为操控DRG施行后带来的门诊医疗费用添加，2020年1月，浙江金华开端施行总额预算下的按人头包干结合「APG」点数法付费变革，成为全国第一个运用APG的当地，市本级及兰溪市首先落地施行，2021年1月起，全市全面施行。

　　金华的变革，实践上是总额预付+人头包干+APG分组+点数法的结合，APG付出仅仅其间一部分——针对签约人员将门诊人头基金「包干」给签约的医疗机构（首要针对底层的社会卫生服务中心等）、针对没有签约的参保人员才运用APG点数法（首要针对医院等）。

　　详细来说，首要是树立本土化的分组器体系：金华东阳市对16家医疗机构触及各类门诊医疗费用总计3.94亿元的141万条数据进行聚类分组，根据临床进程、资源耗费等相似程度，考虑门诊诊查费、一般医治费、高值耗材、国家商洽药等要素，经过运用大数据手法剖析前史门诊病例数，合理测算各个病组的均匀前史费用，将金华东阳市门诊病例分为手术操作、确诊、辅佐三大类，共取得细分组1391组。

　　其次是确认详细的付出办法。对确诊组施行「打包均费」付出(中药按帖打包付出)，手术操作组选用首要手术「打包均费」付出和非有必要手术「打折」付出，辅佐组按「打包均费」或「项目」付出。

　　再次是确认病组的点数，相似DRG权重。其间，APG基准点数=该APG例均费用/悉数APG例均费用×100，详细门诊病组点数则为手术操作组、确诊组、辅佐组的点数之和。

　　最终，根据「以收定支、收支平衡、略有结余」的准则，施行点值起浮，即每个点值的费率并不固定，视当期预算和区域总点数而定，点值或许高也或许低——假如预算多，点数少，则点值高；假如预算少，点数多，则点值低。

　　一方面，因为病组设定了固定点值（价格），会促进医院按捺不必要查看和医治，削减糟蹋，从源头减轻就医担负与费用；另一方面，点值起浮法根据「以收定支」，控费作用卓著，一般不或许呈现超标——这便是APG点数法控费的内涵逻辑。

　　据金华市于2021年12月泄漏的数据是，金华市门诊基金开销年度添加率从变革前的19.4%下降至10%，其间市本级门诊基金估计可节约8881万元。

　　「必定也会遭到必定影响，所以也需求像DRG那样出台相似的『特病单议』方针。」赵衡告知健康界。

　　此外，赵衡认为，点值起浮在DIP中带来的负面效应也或许呈现在门诊APG点数法中：因为点值不固定，医院与医师在结算前无法核算应得费率，在这种情况下，医师往往会加大服务量获取更多点数，在这种情况下，因为大医院扩张门诊更有优势，所以会带动大医院继续扩张，对小医院会产生较大揉捏。「医院门诊间竞赛加大，关于竞赛力不强的小医院，医务人员收入必定会受影响。」

　　与此一起，跟着总服务量与总点数的添加，往往会带来「点数价值下降」——医院尽管供给了更多服务，却不能获取更多付出，乃至收入还或许下降，积极性遭到冲击，不利于变革进一步推动。

　　有专家认为，门诊按人头结合APG对辅佐用药和中成药影响最大。门诊中成药单价并不高，可是日医治费比较高，为了快速起效，都是与西药联合运用。假如医师发现不运用中成药也能有效果，就会撤掉中成药避免亏本、从而争夺结余。

　　金华也在试点方针提出“探究施行中西医同病同效同价，挑选适合病种展开按效果价值付费结合APGs点数付费试点”。

　　那么，关于价格高、效果好的药品呢？当时，有不少底层医疗机构采纳单处方金额约束，关于这类药品约束大。在门诊按人头付出结合APG付出时，单价和单处方金额就不重要，重要的是卫生经济学根据，是全病程总费用。

　　「除了促进医院门诊合理接诊，按捺门诊医疗服务数量和费用高速添加之外，APG付出还能够帮忙丈量门诊产出，促进不同医院门诊间竞赛，进步门诊服务的标准化与标准化。」清华大学杨燕绥教授对金华施行的APG点数法变革十分附和。

　　浙江省之后，其他省份会不会跟进？有没有或许在全国铺开？烟台市医疗确保中心相关作业人员告知健康界，烟台市门诊现在以按病种的人头费办理为主，辅以按项目付费，正着手预备向「门诊病种分值」过渡。

　　门诊医治办法更新速度快，不断有新技术、新的医治手法产生，只要对APG进行定时、及时、继续地更新与保护，才干确保分组实在反映临床医治实践。

　　「这就需求一支由临床医师、数据剖析师、程序员和经济学家组成的专业团队，专门担任保护更新分组的作业。」清华大学医院办理研究院刘星斗在相关论文中写道。

　　APG在施行进程中需求很多门诊病历等数据资源支撑，还需求一致的确诊和操作编码，精确、详尽的费用信息以及高效的信息体系。能够说，病历书写越标准、编码越精确、数据传输越顺畅，APG的分组就越精确。

　　APG付出中，临床医师挑选的操作与确诊，直接决议了患者产生的医疗费用。为避免高套编码及搬运费用，需求对医师医治行为进行全流程监管，根据临床途径树立智能审阅体系对医院进行监控。

　　例如，因为辅佐服务打包付出，医院就能够将患者搬运到非医疗环境中进行查看，非医疗设备能够供给独自计费，因而有必要能够识别由医院门诊部分订货可对错医疗环境供给的辅佐设备，防备本钱搬运。

　　因为我国医院门诊量大、单位时刻就诊患者多，门诊电子病历的建造和推行应用一直是各医院短板。门诊病历书写质量、办理、数据存储与接口建造，均需进一步进步。

　　好在，APG的编码标准及信息体系等根底作业，与DRG具有必定相似性，正在推行施行的DRGs付出办法变革，带来的医院住院病案、财政和医保信息体系，可认为未来门诊病例信息体系的完善奠定根底。

　　不过，不管未来是否会全面推行门诊APG这一付出办法变革，能够必定的是，在DRG之后，为避免住院费用向门诊搬运，对门诊基金的监测与办理，必定会到来。

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