央广网成都12月31日音讯（记者 昌思荣）近来，四川省人民政府办公厅印发了《四川省树立健全员工根本医疗稳妥门诊共济保证机制实施办法》的告诉，本办法自2022年2月1日起实施，有效期5年。告诉一起要求，各级人民政府统筹安排，科学决策，保证在2022年10月底前出台实施细则，2023年1月开端实施。

　　第一条为进一步健全合作共济、职责共担的员工根本医疗稳妥（以下简称员工医保）准则，更好处理员工医保参保人员门诊待遇保证问题，实在减轻其医疗费用担负，根据《国务院办公厅关于树立健全员工根本医疗稳妥门诊共济保证机制的辅导定见》（国办发〔2021〕14号），拟定本实施办法。

　　第二条依照既尽力而为、又力所能及准则，坚持人人尽责、人人享有，完善准则、引导预期，加速医疗保证要点范畴和关键环节变革，将门诊费用归入员工医保统筹基金付出规模，变革员工医保个人账户，树立健全门诊共济保证机制，进步医保基金运用功率，逐渐减轻参保人员医疗费用担负，完成准则愈加公正更可继续。

　　退休人员个人账户准则上由统筹基金按定额划入，划入额度依照根本医疗稳妥统筹区域（以下简称统筹区域）拟定实施变革方针当年根本养老金平均水平的2%左右确认。

　　个人账户能够用于付出参保人员自己及其爱人、爸爸妈妈、子女在定点医疗组织就医产生的由个人担负的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材产生的由个人担负的费用，参与城乡居民根本医疗稳妥、弥补医疗稳妥、重特大疾病稳妥、长时间护理稳妥等由政府展开的与医疗保证相关的社会稳妥的个人缴费。

　　个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或摄生保健消费等不属于根本医疗稳妥保证规模的开销。各统筹区域要健全完善个人账户运用办理办法，做好出入信息计算。

　　第六条调整员工医保统筹基金和个人账户结构后，添加的统筹基金首要用于增强门诊共济保证，将参保人员在定点医疗组织、契合条件的定点零售药店产生的方针规模内一般门诊费用、购药费用（以下简称医药费）归入员工医保统筹基金付出规模，进步参保人员门诊保证水平。

　　参与统账结合和单建统筹缴费费率与统账结合单位缴费费率共同的人员，按年度设起付线，一个天然年度内，在职员工起付线元；付出份额为三级定点医疗组织和定点零售药店50%、二级及以下定点医疗组织60%，退休人员在上述相应付出份额基础上进步5%至10%；年度付出限额由各统筹区域根据基金运转状况确认，退休人员年度付出限额可适当添加。

　　单建统筹缴费费率低于统账结合单位缴费费率的人员，一般门诊费用统筹保证待遇由各统筹区域结合本地实践自行确认。

　　第八条参与员工医保并采纳药物医治的高血压、糖尿病（以下简称“两病”）患者，其确认规范、用药规模、保证水平、办理服务等与城乡居民“两病”门诊用药保证保持共同。

　　“两病”患者契合门诊慢特病规范的，归入门诊慢特病办理规模，履行门诊慢特病方针，不得重复享用待遇。

　　第九条各统筹区域可根据医保基金承受才能，逐渐扩展由统筹基金付出的门诊慢特病病种规模，将部分医治周期长、对健康危害大、费用担负重的疾病门诊费用归入门诊慢特病保证规模。对部分适合在门诊展开、比住院更经济便利的特别医治，可参照住院待遇进行办理。逐渐探究一致全省门诊慢特病病种称号、确认规范、付出规模、保证水相等内容。

　　第十条门诊共济保证方法首要包含一般门诊费用统筹保证、“两病”门诊用药保证、门诊慢特病保证等。对方针规模内个人自付的医药费用，可归入弥补医疗稳妥（包含员工大额医疗费用补助或公务员医疗补助等）付出规模，按各统筹区域相应规则履行。

　　第十一条树立完善与门诊共济保证相适应的监督办理机制，完善办理服务办法，立异准则运转机制，引导参保人员合理运用医疗资源，保证医保基金平稳运转，充分发挥保证功用。严厉履行医保基金预算办理准则，加强基金稽核准则和内控准则建造。

　　第十二条树立健全医保基金安全防控机制，严厉贯彻落实《医疗保证基金运用监督办理条例》，全面加强对定点医药组织医疗服务行为、药品及医用耗材进销存等的监督和办理，完成医保基金全范畴、全流程、全方位监管。

　　归入门诊共济保证服务规模的定点零售药店应当定时向医保经办组织陈述流通处方、药品进销存台账和财政核算账目，以完成基金监管向“管服务、管技能、管价格”改变。

　　加强门诊医疗费用医保大数据智能监控，严厉打击过度治疗、不合理用药、个人账户套现等诈骗骗保违法违规行为，保证基金安全高效、合理运用。

　　第十三条树立个人账户全流程动态办理机制，进一步完善个人账户办理办法，严厉履行基金出入预算办理，加强对个人账户运用、结算、付出等环节的审阅，完成对个人账户全流程动态办理，保证基金平稳运转。树立健全基金办理内控准则，完善经办和稽核、管帐和出纳等不相容岗位彼此限制机制，防备化解内部监管危险。

　　第十四条拓宽一般门诊统筹保证服务规模，将资质合规、办理规范、诺言杰出、布局合理、进销存办理系统与医保系统对接、且满意对所售药品完成电子追溯等条件的定点零售药店供给的用药保证服务归入一般门诊统筹保证服务规模，支撑外配处方在定点零售药店结算和配药，充分发挥定点零售药店便民、可及的效果。探究将契合条件的“互联网+”医疗服务归入保证规模。

　　第十五条强化定点医药组织协议办理，将优先运用医保目录药品（治疗项目）、操控自费份额、禁止诱导院外购药、定点零售药店药品价格不高于在四川省药械会集收购及医药价格监管平台上同产品的挂网价格等要求归入协议办理，强化协议条款及目标束缚效果，健全医疗服务监控、剖析和查核系统，引导定点医药组织规范供给治疗和用药保证服务。

　　推进底层医疗服务系统建造，完善分级治疗和家庭医生签约服务，规范长时间处方办理，引导参保人员在底层就医首诊。结合完善门诊慢特病办理办法，规范底层医疗组织治疗及转诊等行为。

　　第十六条完善与门诊共济保证相适应的付费机制，加强门诊医药费用数据收集和剖析运用。对底层医疗服务可按人头付费，积极探究将按人头付费与慢性病办理相结合；对日间手术及契合条件的门诊特别病种，推广按病种付费。有条件的统筹区域可结合按疾病诊断相关分组付费和按病种分值付费等作业实践，探究门诊统筹付出方法变革；对不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费。科学合理确认医保药品付出规范，引导医疗组织和患者自动运用效果切当、价格合理的药品。

　　第十七条省医保局、财政厅可根据国家布置、医保基金付出才能、医学技能发展等状况，对门诊共济保证和个人账户相关方针当令进行调整。

　　第十九条本办法自2022年2月1日起实施，有效期5年。此前规则与本实施办法不共同的，以本实施办法为准。

　　个人账户首要用于付出参保人员在定点医疗组织和定点零售药店产生的方针规模内自付费用。单建统筹缴费费率低于统账结合单位缴费费率的人员，一般门诊费用统筹保证待遇由各统筹区域结合本地实践自行确认。

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